Coronectomy – Kỹ thuật nhổ răng khôn để lại phần chóp tránh tổn thương dây thần kinh
Nhổ răng khôn nhất là răng khôn hàm dưới có một số khó khăn nhất định, những khó khăn này đôi khi khiến nha sĩ không lường được hết và mắc kẹt trong thủ thuật. Hoặc giả như việc lấy chóp răng nằm quá sâu trong xương hàm có thể khiến mất xương nhiều, vùng phẫu thuật xâm lấn thậm chí tổn thương dây thần kinh. Thực tế thì việc lấy bỏ toàn bộ chiếc răng luôn được ưu tiên, đây là điều đồng thuận rộng rãi mang chất lượng học thuật, tuy nhiên nếu chọn lựa giữa việc cố lấy chóp với các biến chứng do động tác phẫu thuật lấy chóp gây ra thì cái nào nặng nề hơn, liệu rằng có cách gì khả quan hơn cho ca răng khôn hàm dưới chân răng không thuận lợi hay không?
Kỹ thuật coronectomy ra đời vào năm 1989, trong đó mô tả việc nhổ răng khôn nhưng chỉ cắt bỏ thân răng gây hại còn phần chóp nói cách khác là 1 phần chân sẽ giữ lại và theo dõi có kiểm soát. Thực tế thì kỹ thuật này đến nay vẫn gây nhiều tranh cãi, nhưng không thể phủ nhận rằng nó có thể hạn chế rất nhiều rủi ro thường gặp của việc nhổ răng khôn gây ra.
Các bạn cùng xem 1 ví dụ:
Đây là ca lâm sàng của một nhóm tác giả người Italia và hàn Quốc cùng thực hiện đăng trên Pubmed thư viện quốc gia Y Sinh Mỹ.
Vào những năm 2000, Viện Nice Anh Quốc (the UK National Institute for Health and Care Excellence) đưa ra guideline hướng dẫn cho việc nhổ răng khôn trước thực trạng nhiều nha sĩ lạm dụng việc này, họ bất chấp nhổ những chiếc răng khôn hoàn toàn vô tội vì những lý do rất mơ hồ. Viện NICE ra khuyến cáo rằng, việc nhổ răng khôn chỉ nên diễn ra trên những ca có tổn thương sâu răng khôn, bệnh lý chóp răng, viêm quanh thân răng tái đi tái lại, nang khối U xương hàm tương ứng răng khôn, và răng khôn đâm vào răng số 7 gây tổn thương chắc chắn.
Chúng ta biết rằng, việc nhổ răng khôn là 1 điều trị y khoa, và giống như các điều trị y khoa khác nó có thể gặp biến chứng ví dụ như viêm huyệt ổ răng, nhiễm trùng sau nhổ, vỡ xương ổ răng, lỗ dò trong miệng do nhiễm trùng, tổn thương thần kinh ống răng dưới hoặc dây lưỡi thậm chí gãy xương hàm trong những ca bệnh nhân dùng corticoid trường kỳ… Vậy cho nên kỹ thuật chia cắt và để lại chân răng có chủ ý là một ý tưởng tốt và thực tế trong các nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả, an toàn tương đối của phương pháp.
Chúng ta sẽ xem xét vài nghiên cứu:
Năm 2020 nhóm tác giả Saverio Cosola, Young Sam Kim, Young Min Park, Enrica Giammarinaro, và Ugo Covani thực hiện theo dõi 130 bệnh nhân nhổ răng khôn hàm dưới và thực hiện để lại chân coronectomy.
Sau 4 năm không có bất cứ trường hợp nào xảy ra biến chứng, trong đó 13 bệnh nhân lung lay các chân răng giữ lại tuy nhiên không có bất cứ triệu chứng gì, 31 bệnh nhân chân răng mọc trồi lên phía trên và di về phía gần răng số 7 – trong số này 4 ca vì bệnh nhân thấy hơi vướng víu nên nhóm tác giả quyết định nhổ bỏ, đương nhiên vì chân răng đã trồi lên nên tiểu phẫu thực hiện thuận lợi. Từ kết quả này nhóm tác giả kết luận coronectomy là kỹ thuật an toàn và mang lại nhiều lợi ích đặc biệt với tình huống răng khôn hàm dưới với giải phẫu chân răng phức tạp.
Coronectomy được nhiều tác giả khuyến cáo ra chỉ định trong những tình huống cụ thể như:
– Nhổ răng khôn hàm dưới mà chân răng quá sát ống thần kinh
– Vị trí chóp chân răng thấy dấu hiệu ống thần kinh co hẹp lại hoặc bóp méo dạng loop kiểu như bị chèn ép.
– Chân răng bị nhạt màu trên xquang tại 1/3 chóp và thấy ống thần kinh chạy gián đoạn.
– Dấu hiệu gián đoạn xương vỏ phía trong ứng với vùng răng nhổ.
– Răng còn tủy sống không có sâu răng, không viêm quanh răng và không có tổn thương chóp mới chọn kỹ thuật này.
Coronectomy chống chỉ định với ca răng khôn nhiễm khuẩn mức độ lan rộng ví dụ như sâu răng gây viêm tủy, hoặc bệnh lý phía chóp, bệnh nhân có những vấn đề toàn thân như xạ trị, suy giảm hệ miễn dịch, fibrous dysplasia loạn sản xơ, thậm chí với những răng khôn mà việc lấy bỏ phần chóp là khả thi, nhẹ nhàng, hoặc bệnh nhân có kế hoạch phẫu thuật cắt xương hàm qua vùng răng khôn… Mặt khác chia cắt chân răng cũng cần thận trọng ví dụ các ca răng khôn nằm ngang nếu để lại chân thì có thể vùng chân này bị lộ và là bẫy dính thức ăn với vị trí răng số 7 bên cạnh, tức là không có hiện tượng tạo xương bao phủ chân răng lộ thì cũng có thể dẫn đến nguy cơ dễ bị nhiễm trùng tái phát.
Đến đây chúng ta có thể hình dung vấn đề, sự lựa chọn nào cũng có thể đối diện nguy cơ, nếu mình cố gắng nhổ bỏ chân răng nằm sát ống thần kinh răng dưới có thể gây nên tổn thương thần kinh, vậy có nghiên cứu nào thử áp dụng cả 2 cách làm tức là cố lấy sạch chân so với để lại chân cái nào ít tổn thương thần kinh hơn không. Và liệu nếu có thể lấy được chân răng nhưng chúng ta cố tình không lấy thì thần kinh có được bảo vệ tốt hơn hay không?
Chúng ta sẽ xem xét nghiên cứu RCT, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng thực hiện vào năm 2005 do nhóm tác giả người Anh thực hiện, đây được coi như nghiên cứu RCT đầu tiên đánh giá về hiệu quả bảo vệ thần kinh ống răng dưới thực sự của coronectomy.
128 bệnh nhân cần phẫu thuật nhổ 196 răng khôn hàm dưới xác nhận trên X – quang là chân răng rất sát ống thần kinh chia thành 2 nhóm: nhổ thông thường 102 răng và coronectomy 94 răng. Để đảm bảo công bằng, tất cả 128 bệnh nhân này chỉ do 3 bác sĩ rất dày dặn kinh nghiệm thực hiện ngẫu nhiên theo chỉ định đã xác định trước. Kỹ thuật để lại chân sẽ bao gồm việc cắt bỏ phần thân răng kéo dài xuống ranh giới men – cement, giữ nguyên tủy răng không cần tác động gì tới nó, những răng có thể thì sẽ dùng mũi tròn để mài bỏ thêm mô răng sao cho mô răng còn lại nằm dưới mào xương ổ 3 – 4 mm. Tất nhiên việc này cần đảm bảo an toàn vì nếu bản xương trong quá mỏng mà vẫn cố mài có thể làm tổn thương vùng này ảnh hưởng lành thương.
Trong 94 răng thực hiện coronectomy, lại có 36 răng khi cắt chân răng quá lung lay vì vậy nhóm lại chia làm 2 nhóm nhỏ là coronectomy thành công 58 ca, coronectomy không thành công (tuy nhiên lấy sạch chân răng thuận lợi) là 36 ca. Bệnh nhân theo dõi trong 25 tháng tức là khoảng 2 năm.
Kết quả: 19 ca ghi nhận dấu hiệu tổn thương thần kinh trong tổng số ca nhổ thông thường tức là sạch chân, tương ứng khoảng 19%. Không có ca nào ghi nhận dấu hiệu tổn thương thần kinh trong tổng số ca coronectomy thành công, đáng chú ý có đến 8% số ca lại có tổn thương thần kinh nếu coronectomy coi là không thành công khi đang chia cắt thì chân răng quá lỏng lẻo lung lay hoặc bật ra ngoài.
Điều đáng chú ý trong nghiên cứu này tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khôn là giống nhau ở cả 3 nhóm kể trên. Không có chân nào cần phải nhổ lại do bất cứ than phiền nào sau 2 năm theo dõi.
Như vậy, dường như sang chấn hay không sang chấn thì việc để lại chân răng sẽ an toàn với thần kinh răng dưới hơn. Nói cách khác nếu chân răng quá liên quan ống thần kinh răng dưới, thay vì lấy bỏ toàn bộ không tiên lượng được vấn đề tê bì môi sau đó thì chủ động để lại 1 phần chóp sẽ tiên lượng an toàn chắc chắn hơn nhiều.
Để có thêm sự thuyết phục, chúng tôi xin phân tích thêm một nghiên cứu RCT nữa. Đó là nghiên cứu thực hiện năm 2009 của nhóm tác giả Yiu Yan Leung , Lim K Cheung người Hong Kong.
231 bệnh nhân với số lượng răng khôn hàm dưới cần nhổ là 349 chia làm 2 và được phẫu thuật bởi 2 bác sỹ, nhóm coronectomy 171 răng, nhóm nhổ thông thường 178 răng. Lại có 16 răng trong quá trình coronectomy bị thất bại và buộc phải xếp thêm vào nhóm coronectomy fail. Kết quả 8 bệnh nhân nhóm nhổ thường có dấu hiệu tổn thương thần kinh ống răng dưới, bên nhóm coronectomy chỉ 1 bệnh nhân, đặc biệt hơn nghiên cứu này còn cho thấy tình trạng đau, viêm huyệt ổ răng khô (dry socket) giảm có ý nghĩa thống kê nhóm coronectomy, tình trạng nhiễm trùng sau nhổ ngang nhau cả 2 nhóm. Vì vậy mà nhòm tác giả cũng đưa đến kết luận với coronectomy chúng ta sẽ giúp bệnh nhân ít đau, ít viêm huyệt ổ răng khôn, ít tổn thương thần kinh hơn bên nhóm nhổ răng truyền thống cố lấy hết chân răng bằng mọi giá.
Vậy coronectomy được thực hiện như thế nào?
Đầu tiên bác sỹ cần chụp phim kiểm tra cẩn thận, đặc biệt conebeam CT đã trở nên thường quy thì việc đánh giá chân răng cắt ngang ống thần kinh răng dưới trở nên dễ dàng, không cần đoán và dựa vào các dấu hiệu trên phim 2 chiều nữa. Bệnh nhân được tư vấn kỹ lưỡng và tự mình lựa chọn 2 phương pháp điều trị. Bởi vì nhiều chiếc răng giải phẫu rất đặc biệt, việc có tổn thương thần kinh ống răng dưới hay không hoàn toàn là 1 tỷ lệ theo cơ địa dù cho trình độ chuyên môn bác sỹ có tốt tới đâu cũng không tránh khỏi.
Nếu bệnh nhân chọn coronectomy, bác sĩ sẽ tiến hành gây tê, lật vạt toàn phần phía ngoài, cắt bỏ phần thân răng, chú ý cắt hoàn toàn để lấy bỏ thân răng với chỉ động tác gắp, hạn chế bẩy chia tách vì có thể gây sang chấn chân răng còn lại phía dưới. Chỉ để lại chân răng có chiều dài dưới 5mm hoặc cách định lượng khác là phần chân răng đảm bảo dưới mào xương ổ khoảng 3 – 5mm giúp thuận lợi hình thành lớp xương bao phủ chân răng trong pha lành thương, tủy chân không cần lấy sạch, tuy nhiên cần đảm bảo chân răng để lại không bị lung lay, nếu lung lay thì phần chân sót này sẽ ngay lập tức trở thành dị vật với cơ thể.
Cuối cùng là tưới rửa nước muối cẩn thận và khâu thật kín vết mổ, cho đơn thuốc. Hẹn tái khám định kỳ.
Việc để lại chân răng theo kỹ thuật coronectomy vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên không thể phủ nhận tác dụng giảm đáng kể tổn thương thần kinh mà nó mang lại, khi mà phác đồ điều trị tổn thương thần kinh ống răng dưới sau tiểu phẫu răng khôn vẫn còn nhiều sự thay đổi thì coronectomy là 1 lựa chọn khả thi. Điều cần làm là bạn cần có lịch kiểm tra định kỳ chiếc chân răng để lại này cùng nha sĩ của mình, để sau này nếu có bất cứ vấn đề gì khó chịu thì sẽ tiểu phẫu lại lần 2. Dù sao lúc đó việc nhổ chân đã thuận lợi hơn rất nhiều.
* Thông tin bài viết được cung cấp bởi bác sĩ Đức Tuấn – trực thuộc chuyên khoa phục hình và phẫu thuật miệng trực thuộc Nha Khoa Thùy Anh.
NHA KHOA THÙY ANH – HỆ THỐNG NHA KHOA UY TÍN HÀNG ĐẦU VIỆT NAM
Chuyên sâu về: Niềng răng, trồng răng implant, trồng răng toàn hàm all on 4, nhổ răng khôn, điều trị cười hở lợi, bọc răng sứ, dán sứ veneer, điều trị khớp thái dương hàm…
Hotline: 0869.800.318 – 0965.800.318
Fanpage: fb.com/Thuyanhclinic.HN
Youtube: Youtube.com/nhakhoathuyanh