Nha Khoa Dựa Trên Bằng Chứng: Phần I. Khởi Đầu

Susan E. Sutherland, DDS Dịch giả: BS. Đ.N.Q

Bài viết này là bài đầu tiên trong loạt 6 bài về phương pháp thực hành nha khoa dựa trên bằng chứng. Để thực hành dựa trên bằng chứng, các bác sĩ phải có năng lực xây dựng câu hỏi lâm sàng cụ thể, tìm những bằng chứng tốt nhất, đánh giá một cách hệ thống các bằng chứng thu được nếu liên quan và đáng tin cậy, và áp dụng kết quả đánh giá vào công việc hàng ngày. Trong bài này, chúng ta sẽ xem xét quá trình xây dựng câu hỏi lâm sàng sử dụng những yếu tố cốt lõi. Các ví dụ về những câu hỏi hay gặp nhất trong thực hành nha khoa hàng ngày sẽ được cung cấp.

Theo kịp tiến bộ y học và đáp ứng được đòi hỏi ngày càng cao và phức tạp của bệnh nhân là thách thức cho các bác sĩ thực hành Nha Khoa. Hàng ngày chúng ta bị quá tải bởi những thông tin mới về các kỹ thuật, các xét nghiệm, các thủ thuật, vật liệu và sản phẩm mới. Dù chúng ta luôn muốn update các thông tin mới nhưng việc đó lại bị kìm hãm bởi mối nghi ngờ về lời tuyên bố ưu việt của các phương pháp điều trị hoặc sản phẩm mới. Thêm vào đó, dù có sự tiến bộ do tích lũy kinh nghiệm lâm sàng, nhưng đã có những bằng chứng (ít nhất là trong lĩnh vực y khoa) cho thấy sau khi rời trường, các bác sĩ bắt đầu sa sút về kỹ năng và sự hiệu quả ở một vài lĩnh vực.

Hiện tượng này được gọi là “sự trượt dốc về năng lực lâm sàng”. Trong lĩnh vực của chúng ta, nhiều nha sĩ tiếp tục sử dụng những phương pháp điều trị và kỹ thuật y như khi họ học được ở trong trường nha, dù chúng là những kỹ thuật tốt nhất tại thời điểm đó. Nhưng khi những cái mới, ưu việt hơn phương pháp điều trị của chúng ta xuất hiện, thì các nhà lâm sàng sẽ lâm vào tình trạng phân vân. Và việc dành thời gian để thu nạp thêm kiến thức mới nhằm đưa ra lựa chọn phương án phù hợp dường như là không thể.

Để làm cho vấn đề trở nên phức tạp hơn, thế giới mà chúng ta học và thực hành nha khoa đang thay đổi với tốc độ đáng kinh ngạc. Sự bùng nổ thông tin và sự bùng nổ xu hướng tiêu dùng, cả hai đều được bổ trợ bởi sự phát triển của Internet – đang kết hợp cùng nhau để thay đổi cách thức vận hành trong mọi lĩnh vực, bao gồm cả chăm sóc sức khỏe.

Tính chất của mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng cũng thay đổi. Bệnh nhân đang trở thành đối tác trong quá trình đưa ra quyết định, không chỉ trong phạm vi phòng khám, nơi mà các quyết định được đưa ra dựa trên sự chăm sóc mang tính cá nhân, mà còn ở cấp độ chính sách và kinh phí, nơi mà giá trị khách hàng đưa vào ngày càng tăng lên. Bệnh nhân bắt đầu đến các buổi hẹn ở phòng khám răng với các thông tin tải về từ Internet, và một vài trong số đó còn có thể lạ lẫm đối với nha sĩ.

Trong trường nha, nguồn thông tin chính bao gồm thầy cô, sách giáo khoa và đôi khi là các bài báo khoa học. Chỉ một vài trong số chúng ta đã thực hiện tìm kiếm y văn khi còn học trong trường đại học – sử dụng Index Medicus khi đó không được nhanh cho lắm. Các giáo viên học thuật và lâm sàng tiếp tục là nguồn kiến thức chính và có ảnh hưởng nhất đối với sinh viên, nhưng phương thức truyền tải thông tin thì đang thay đổi. Đang có một xu hướng tăng dần lên các khóa học và các hướng dẫn trên nền Web, cũng như việc học tương tác trên máy tính. 

Nhiều trường đại học đang khuyến khích việc phát triển các “phần mềm học tập” ở mọi lĩnh vực, cung cấp phiên bản nâng cao trên nền Web của các khóa học sẵn có và trong việc đào tạo từ xa. Sách giáo khoa có những nhược điểm đáng kể dù vẫn là công cụ sống còn để thu thập kiến thức tổng quát, khi mà thông tin trong sách khi được phát hành có thể đã lỗi thời từ vài năm trước.

Vai trò của nha khoa dựa trên bằng chứng 

Thuật ngữ nha khoa dựa trên bằng chứng (evidence-based dentistry) đã được sử dụng rộng rãi trong những năm gần đây, và đôi khi còn bị sử dụng sai. Nó được dùng để chứng minh cho nhiều phương pháp thực hành, khuyến khích các công nghệ, sản phẩm mới và để lựa chọn bằng chứng ủng hộ cho những quan điểm nhất định. 

Tuy nhiên, định nghĩa chính xác của thực hành dựa trên bằng chứng là: Sử dụng chính xác, rõ ràng và có cân nhắc những bằng chứng tốt nhất hiện tại trong việc đưa ra quyết định chăm sóc cho từng bệnh nhân. Mục tiêu chính và ứng dụng có giá trị nhất của khái niệm này là khuyến khích nhà thực hành nha khoa thông thường tìm kiếm và hiểu được bằng chứng sẵn có để áp dụng vào những vấn đề hàng ngày.

Để thực hiện thành công, các nha sĩ thực hành cần thu nạp thêm những kỹ năng nhất định có thể không được dạy trong chương trình đại học.

Trước đây đã có một bài báo chỉ ra các trở ngại trong việc áp dụng các phương pháp thực hành nha khoa dựa trên bằng chứng,

Những trở ngại này bao gồm thiếu kỹ năng đặt các câu hỏi cụ thể cũng như thực hiện tìm kiếm điện tử và đánh giá y văn; thiếu hụt các nghiên cứu lâm sàng tốt dưới dạng các thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế chuẩn; sợ hãi đồng thời thiếu tin tưởng vào việc sử dụng bằng chứng, nhất là khi các bằng chứng được tài trợ bởi bên thứ ba và những tổ  chức có quyền đưa ra quy định. 

Loạt bài này, chúng ta sẽ nhìn vào việc xây dựng câu hỏi rõ ràng liên quan đến vấn đề của bệnh nhân, tìm kiếm bằng chứng nhanh, mạnh, đánh giá độ tin cậy, độ hữu dụng của chúng, có mục tiêu giúp nha sĩ vượt qua trở ngại đầu tiên. Khi có nhiều nha sĩ thực hành phát triển các kỹ năng “dựa trên bằng chứng” cũng như theo đuổi hình mẫu này, các trở ngại sẽ dần bị loại bỏ. Lúc đó, các câu hỏi và kết quả liên quan nhất đến bệnh nhân, cũng như các lĩnh vực còn thiếu các thử nghiệm lâm sàng tốt, sẽ lộ diện và các hoạt động nghiên cứu có ý nghĩa nhờ đó sẽ được lên kế hoạch. Một khi nha sĩ trở nên quen thuộc và thoải mái với việc đánh giá, ứng dụng các bằng chứng, họ sẽ bớt trở thành nạn nhân của việc lạm dụng bằng chứng do những cá nhân khác gây ra.

Các nguyên lý cơ bản của nha khoa dựa trên bằng chứng – tìm kiếm thông tin tốt nhất một cách nhanh chóng khi cần, đánh giá chất lượng của chúng và quyết định liệu chúng có liên quan hay không – sẽ giúp các bạn sử dụng bằng chứng nghiên cứu trong việc đưa ra các quyết định lâm sàng hàng ngày.

Áp dụng phương pháp dựa trên bằng chứng

+ Bắt đầu với một câu hỏi cụ thể

Rõ ràng, bước đầu tiên trong việc tìm kiếm câu trả lời cho câu hỏi lâm sàng (và thường là trở ngại đầu tiên) là việc xây dựng một câu hỏi cụ thể và tập trung – một câu hỏi liên quan giúp bạn thực hiện bước tìm kiếm nhanh chóng và hiệu quả.

Câu hỏi này đến từ đâu? Các câu hỏi lâm sàng quan trọng phát sinh từ việc tiếp xúc với bệnh nhân hàng ngày. Những câu hỏi này thường liên quan đến phương pháp điều trị (kỹ thuật nào đáng tin cậy nhất, vật liệu nào tốt hơn, tôi cần phải  kê  loại thuốc nào?), chẩn đoán (phép thử này có chính xác và đáng tin cậy hay không?), tiên lượng (tiến triển trên lâm sàng theo thời  gian của bệnh nhân này sẽ như thế nào, độ bền của miếng trám là bao lâu?) hay nguyên nhân (đâu là bệnh nguyên của tình trạng này, liệu phương pháp điều trị này có hại hay không?).

Thông thường, câu hỏi ban đầu sẽ quá rộng. Bước đầu tiên bao gồm việc giới hạn câu hỏi bằng cách quyết định xem yếu tố nào là quan trọng nhất để trả lời bằng cách “tìm kiếm nhấn và chạy” (hit and run search).”6 Các bạn có thể tìm kiếm câu trả lời cho những yếu tố ít quan trọng hơn khi rảnh rỗi, hoặc nhiều khả năng, là khi các bạn cần chúng trong tương lai.

Làm cho câu hỏi tập trung vào vấn đề cần sử dụng một khung để phát hiện ra loại bệnh nhân hoặc nhóm đối tượng (ví dụ, người lớn); vấn đề hoặc tình trạng đang quan tâm (ví dụ, hút thuốc); sự tiếp xúc với phép thử, yếu tố nguy cơ hoặc can thiệp (tư vấn bỏ thuốc lá tại phòng khám răng); so sánh phép thử hoặc can thiệp, nếu có (không tư vấn); và kết quả cụ thể (bỏ thuốc). 

Trong ví dụ của chúng tôi, những yếu tố này hình thành nên câu hỏi: Liệu việc tư vấn trên ghế răng cho những bệnh nhân người lớn hút thuốc của tôi có giúp họ bỏ thuốc hay không? – một câu hỏi về điều trị. Lưu ý là câu hỏi này không trực tiếp bao gồm các câu hỏi liên quan khác, như là “Các hậu quả liên quan đến răng miệng do hút thuốc?” – câu hỏi về nguyên nhân; hoặc “Việc bỏ thuốc sẽ làm thay đổi nguy cơ ung thư miệng cho bệnh nhân của tôi với tiền sử hút thuốc 30 bao một năm như thế nào?” – câu hỏi về tiên lượng; hoặc “Việc áp dụng chương trình này sẽ ảnh hưởng về tài chính đến phòng khám của tôi như thế nào?” – câu hỏi về phân tích kinh tế.

Khi xác định từng yếu tố chính của câu hỏi, cần càng cụ thể càng tốt. Ví dụ, khi xác định nhóm đối tượng, cần quyết định xem bạn muốn có thông tin về mọi bệnh nhân hay chỉ trẻ em, người lớn hoặc người già. Bạn có quan tâm đến mọi giai đoạn và các nguyên nhân của tình trạng bệnh lý? Liệu kết quả có hữu ích khi nghiên cứu được tiến hành trong hoàn cảnh đặc biệt, như là bệnh viện hoặc trường đại học, hơn là phòng khám? Sự tập trung sẽ khiến cho bạn giới hạn việc tìm kiếm điện tử dễ  dàng hơn và bỏ đi các nghiên cứu không phù hợp. Các yếu tố của một câu hỏi lâm sàng tốt được tóm lược trong Bảng 1, trong khi đó Bảng 2 cung cấp ví dụ về các câu hỏi khi áp dụng vào thực hành nha khoa.

Bảng 1. Kiến thức cơ bản về một câu hỏi lâm sàng được xây dựng tốt