Nha khoa dựa trên Bằng chứng: Phần V. Đánh giá phản biện Y văn Nha khoa: Các bài báo về liệu pháp

Susan E. Sutherland, DDS Người Dịch: BS. Lê Sơn Tùng

Tóm tắt

Nha khoa dựa trên bằng chứng bao gồm việc xác định câu hỏi tập trung vào một vấn đề liên quan đến bệnh nhân và tìm kiếm bằng chứng đáng tin cậy để đưa ra câu trả lời. Một khi các bằng chứng đã được tìm thấy, cần xác định liệu thông tin đưa ra có đáng tin cậy hay không và liệu nó có ý nghĩa trong lâm sàng hay không bằng cách sử dụng các kỹ thuật đánh giá phản biện. Trong bài báo này, là phần thứ năm trong loạt sáu bài về nha khoa dựa trên bằng chứng, một khung đánh giá được mô tả nhằm cung cấp các câu hỏi giúp độc giả đánh giá cả tính hợp lệ và tính khả dụng của một bài viết liên quan đến các câu hỏi về phương pháp điều trị hoặc phòng ngừa.

Nhu cầu thông tin hợp lệ và cập nhật để trả lời các câu hỏi lâm sàng hàng ngày ngày càng tăng lên. Trớ trêu là thời gian để tìm kiếm câu trả lời dường như đang ngắn lại. Ngoài ra, một số lượng đáng ngạc nhiên các nghiên cứu đã được xuất bản “đáng bị vứt vào thùng rác”{1}. Đánh giá phản biện có thể được sử dụng để nhanh chóng xem xét và loại bỏ các báo cáo nghiên cứu không có liên quan hoặc chất lượng kém. 

Mục đích của 2 bài tiếp theo trong loạt bài này là để giới thiệu các công cụ dùng để thẩm định các bài báo theo loại câu hỏi lâm sàng được giải quyết trong nghiên cứu. Những khái niệm và công cụ này được phát triển bởi nhóm y khoa dựa trên bằng chứng tại Đại học McMaster {2,3} và được sử dụng trên toàn thế giới trong việc thực hiện chăm sóc dựa trên bằng chứng trong nhiều ngành khoa học Y tế. Trong bài này, các kỹ thuật đánh giá các nghiên cứu liên quan đến các câu hỏi về liệu pháp sẽ được thảo luận. Trong bài cuối cùng của loạt bài này, các kỹ thuật thẩm định quan trọng sẽ được trình bày để đánh giá các bài báo về các xét nghiệm chẩn đoán, bệnh nguyên và dự đoán tiên lượng.

CÁC CÂU HỎI LIÊN QUAN ĐẾN LIỆU PHÁP

Khi xem xét một biện pháp điều trị hoặc phòng ngừa mới, bình thường chúng ta cần phải tìm ra các bằng chứng cao nhất – các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trials – RCT) và các tổng quan hệ thống – trước khi đưa  bệnh nhân đến các phương pháp điều trị vô ích và thậm chí có thể có hại. 

RCT là thiết kế mạnh nhất cho một nghiên cứu lâm sàng vì việc phân bố ngẫu nhiên bệnh nhân vào các nhóm so sánh sẽ giúp giảm thiểu sai sót bằng cách đảm bảo bệnh nhân trong mỗi nhóm đều giống nhau hết mức có thể ở tất cả các khía cạnh, ngoại trừ phương pháp điều trị đang được nghiên cứu. Càng có nhiều RCT nghiên cứu cùng một câu hỏi cụ thể, người đọc càng khó có thể xử lý và tổng hợp tất cả thông tin để tìm đáp án cho câu hỏi lâm sàng đó. 

Các tổng quan có hệ thống (đôi khi được gọi là các ấn bản “thứ phát” hoặc nghiên cứu tổng hợp) tóm tắt, phân tích và báo cáo các kết quả tổng hợp của một số RCTs. Chúng được thực hiện với cùng một mức độ nghiêm ngặt như mong đợi đối với các nghiên cứu ban đầu, nhưng “đơn vị phân  tích” là từng nghiên cứu chứ không phải là từng bệnh nhân.

CÁC THỬ NGHIỆM ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN (RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS)

Việc đặt các câu hỏi sau đây sẽ giúp bạn đánh giá tính hợp lệ và tầm quan trọng của một nghiên cứu về một phương pháp điều trị hoặc can thiệp dự phòng.{4,5}

Việc phân bổ bệnh nhân cho nhóm nghiên cứu có ngẫu nhiên hay không?

Điều đầu tiên cần cân nhắc là việc phân bổ điều trị có thực sự ngẫu nhiên hay không? Việc phân bổ sẽ giúp các bệnh nhân ở nhóm điều trị hoặc nhóm chứng có tính chất tương tự ngay từ lúc bắt đầu để cho những khác biệt tại thời điểm cuối của thử nghiệm là do can thiệp chứ không phải do các yếu tố “lựa chọn”. Hãy tìm các từ khóa như random allocation, randomly assigned hoặc randomized trial trong tiêu đề hoặc trong tóm tắt. Nếu không có, hãy chuyển sang bài tiếp theo.

Trong phần phương pháp, hãy tìm các thông tin chi tiết mô tả cách ngẫu nhiên hóa được thực hiện. Nếu việc này được tiến hành bằng cách tung đồng xu, dùng phong bì có mã hoá và niêm phong, các bảng số ngẫu nhiên hoặc một trình tự số do máy tính tạo ra thì sự ngẫu nhiên hóa được thực hiện phù hợp. Bất kỳ phương pháp phân bổ nào mà trình tự có thể được đoán bởi bất kỳ ai đều là không phù hợp. Thật không may, các phương pháp ngẫu nhiên hoá thường không được mô tả và bạn bị bỏ mặc để tự thắc mắc về các chi tiết này. Khi đọc các bài báo này, bạn cần nhớ nghiên cứu đã chỉ ra sự ngẫu nhiên hoá không đúng đắn có thể phóng đại hiệu quả điều trị ước tính lên đến 41% và thậm chí nếu bài báo cho biết nghiên cứu được ngẫu nhiên hóa, nhưng các phương pháp ngẫu nhiên hóa không được mô tả rõ thì hiệu quả ước tính được phóng đại trung bình lên tới 30%.{6}

Có phải tất cả các bệnh nhân tham gia thử nghiệm đều đã được phân tích và đưa vào khi kết thúc nghiên cứu?

Không hiếm khi đọc một nghiên cứu bắt đầu với một số lượng bệnh nhân nhất định và kết thúc bằng một con số ít hơn, với lời giải thích đơn giản là một số lượng bệnh nhân nào đó “không thể theo dõi”. Nguyên nhân khiến cho bệnh nhân không thể theo dõi đôi khi rất quan trọng. Trên thực tế, những bệnh nhân không hoàn thành thử nghiệm có thể cung cấp nhiều thông tin về điều trị can thiệp này hơn những người hoàn thành. Bệnh nhân có thể không tham gia nữa vì những  tác dụng phụ (thậm chí với giả dược) hoặc có thể vì họ thấy biện pháp can thiệp đã giúp cải thiện và giải quyết vấn đề hoặc tình trạng của họ, nên họ quyết định không quay lại để theo dõi. Ngay cả khi các bệnh nhân không thể theo dõi được báo cáo và giải thích trong bài báo, thì việc chỉ theo dõi được dưới 80% số bệnh nhân được tuyển vào lúc bắt đầu nhìn chung không được chấp nhận.{3}

Một điều cũng quan trọng là bệnh nhân phải được phân tích trong nhóm mà họ được phân bổ ngẫu nhiên vào từ ban đầu, ngay cả khi họ chuyển sang nhóm khác hoặc không tuân thủ điều trị thử nghiệm hoặc điều trị đối chứng. Đây là nguyên tắc intention to treat và nó có tác dụng bảo vệ chức năng mạnh mẽ của ngẫu nhiên hoá; các yếu tố mà chúng ta không biết sẽ vẫn được phân bố đều như nhau giữa hai nhóm. Tính nhất quán này giúp tránh cho sự can thiệp điều trị xuất hiện có hiệu quả khi nó không thực sự như vậy và làm cho kết quả nghiên cứu trở nên cẩn trọng, đáng tin cậy hơn.

Bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng và nhân viên nghiên cứu có được “giấu kín” (blind) không?

Bệnh nhân nên được giấu kín dù họ ở trong nhóm điều trị hoặc nhóm chứng để giảm thiểu hiệu ứng giả dược. Để giảm “sai sót do đo đạc”, bác sĩ đánh giá kết quả cũng nên được “giấu kín”. Mức độ “giấu kín” đối với tất cả các nhân viên nghiên cứu càng lớn thì thử nghiệm càng nghiêm ngặt.

Các nhóm nghiên cứu có tương đương nhau ngay từ khi bắt đầu và được đối xử như nhau trong suốt quá trình nghiên cứu hay không?

Sự ngẫu nhiên hóa không phải lúc nào cũng tạo ra các nhóm cân bằng đối với các yếu tố tiên lượng đã biết, nhất là trong các nghiên cứu nhỏ. Các nhà nghiên cứu nên trình bày các dữ liệu ban đầu về tất cả các bệnh nhân trong mỗi nhóm và nếu có sự khác biệt đáng kể, hãy chắc chắn với người đọc rằng những khác biệt này sẽ được điều chỉnh khi phân tích thống kê.

Can thiệp đồng thời là những điều trị bổ sung khác với những liệu pháp đang được nghiên cứu trên bệnh nhân. Can thiệp đồng thời sẽ là vấn đề nếu chúng được cung cấp cho bệnh nhân ở nhóm điều trị, nhóm chứng khác nhau và sẽ ít có vấn đề nếu trong nghiên cứu có giấu kín kép. Nếu các can thiệp đồng thời được cấp phép sử dụng được mô tả trong phần phương pháp và mức độ sử dụng các can thiệp không được phép được ghi lại trong phần kết quả sẽ giúp ích cho người đọc hơn. Sự thành công của việc giấu kín có thể được đánh giá bởi các nhà nghiên cứu bằng cách hỏi cả bác sĩ và bệnh nhân sau khi hoàn thành nghiên cứu xem họ nghĩ bệnh nhân được phân vào nhóm nào và so sánh với sự phân bổ thực tế. Nếu kết quả của phân tích này cho thấy nhiều bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng đoán đúng hơn so với mong đợi một cách ngẫu nhiên (ví dụ, nhiều hơn một người trong 20 người đoán đúng, hoặc p> 0.05), thì các phương pháp sử dụng để giấu kín không thực sự hiệu quả.

Các kết cục lâm sàng quan trọng có được đánh giá hay không?

Một kết cục lâm sàng quan trọng là thứ có ý nghĩa đối với bệnh nhân. Một chiếc răng sâu cần điều trị quan trọng đối với bệnh nhân; nhưng kết quả đếm vi khuẩn gây sâu răng thì thường là không. Sự lung lay răng và mất răng quan trọng đối với bệnh nhân; trong khi đó các phép đo độ tiêu xương trên X quang thì không. Các kết luận về vi khuẩn và X-quang là các kết luận “thay thế” hoặc thứ cấp, chứ không phải các kết luận lâm sàng chính. Mặc dù các phép đo thay thế là rất quan trọng để thực hiện nghiên cứu trong giai đoạn đầu về bệnh lý để giúp hiểu được tiến trình của bệnh nhưng chúng thường được lựa chọn một cách không thích hợp trong các thử nghiệm sâu hơn do chúng có thể cho thấy sự khác biệt giữa nhóm điều trị và nhóm chứng với cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt được thể hiện có thể không liên quan đến bệnh nhân. Có rất nhiều ví dụ trong các tài liệu y sinh học mà các thử nghiệm lớn về sau không thể hiện được hiệu quả của phương pháp can thiệp khi kết quả lâm sàng, trái với những kết quả thay thế gián tiếp, được đo đạc.7

Liệu kết quả của nghiên cứu có thể áp dụng cho bệnh nhân của tôi không?

Bằng cách xem xét các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu, bạn có thể cân nhắc về việc liệu kết quả của nghiên cứu có tác dụng trong việc giải quyết vấn đề của bệnh nhân đang diễn ra hay không. Nếu kết quả có thể được khái quát cho bệnh nhân của bạn, thì điều quan trọng là phải xem xét lợi ích có lớn hơn các tác hại tiềm ẩn, chi phí cộng thêm thêm hoặc sự bất tiện hay không.

CÁC TỔNG QUAN HỆ THỐNG (SYSTEMATIC REVIEW)

Các tổng quan hệ thống – systematic review (còn được gọi là overview hoặc là các phân tích tổng hợp (meta-analysis) nếu kết quả của các nghiên cứu ban đầu có thể được tổng hợp bằng toán học) khác với tổng quan của tạp chí hoặc sách giáo khoa truyền thống.8 Các tổng quan hệ thống thường được thực hiện cho các câu hỏi liên quan đến liệu pháp, mặc dù có thể và đã được thực hiện cho tất cả các loại câu hỏi khác. 

Mặc dù các tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi đã được xây dựng {9} để tiến hành thực hiện các tổng quan hệ thống cho các vấn đề liên quan đến phương pháp điều trị, các tiêu chuẩn được đồng thuận và các kỹ thuật đánh giá phản biện cho các tổng quan tổng hợp các kết quả của các nghiên cứu quan sát vẫn chưa được phát triển tại thời điểm này. Các hướng dẫn sau đây sẽ giúp bạn đánh giá tính hợp lệ và hữu ích của một tổng quan hệ thống {10,11} các RCTs về các vấn đề liên quan tới liệu pháp.

Câu hỏi được đặt ra có rõ ràng hay không?

Câu hỏi được giải quyết trong tổng quan cần được tập trung về quần thể đang được nghiên cứu, biện pháp can thiệp được sử dụng và kết quả được xem xét. Nếu các yếu tố chính này không có trong tiêu đề hoặc tóm tắt, bạn nên chuyển sang bài tiếp theo.

Tiêu chuẩn lựa chọn có phù hợp hay không?

Các tiêu chí lựa chọn và loại trừ cụ thể liên quan đến nhóm bệnh nhân, can thiệp, kết quả và thiết kế nghiên cứu có thể chấp nhận phải được xác định rõ ràng và được trình bày rõ. Điều này cho phép người đọc cân nhắc xem các nghiên cứu phù hợp đã được đưa vào hay chưa. Ngoài ra, điều này cũng giúp cho bài tổng quan có thể được lặp lại và tránh được việc trích dẫn ưu tiên các nghiên cứu ủng hộ một quan điểm nào đó.

Việc tìm kiếm y văn toàn diện có được thực hiện không?

Điều thiết yếu là tất cả các nghiên cứu thích hợp đã được thu thập và những nghiên cứu quan trọng đã không bị bỏ qua. Có bằng chứng cho thấy một số nghiên cứu chất lượng cao, phương pháp nghiên cứu tốt không được công bố vì kết quả của chúng là âm tính.12 Các tác giả của tổng quan cần nêu rõ chiến lược tìm kiếm của họ, bao gồm các từ khóa và các cơ sở dữ liệu được sử dụng. Lý tưởng nhất là việc tìm kiếm có bao gồm các nguồn khác, chẳng hạn như nhiều cơ sở dữ liệu khác nhau, danh sách tham khảo từ các bài báo có liên quan, các kỷ yếu hội nghị và liên hệ với các chuyên gia.

Tính hợp lệ (chất lượng) của các nghiên cứu ban đầu có được đánh giá hay không?

Điều quan trọng là phải biết được chất lượng của các nghiên cứu được lựa chọn. Nếu nhiều nghiên cứu có chất lượng kém, kết quả tổng hợp của chúng sẽ không đáng tin cậy. Sẽ hữu ích hơn cho người đọc nếu từng nghiên cứu được đánh giá phê bình và trình bày trong một bảng hoặc nếu có một cuộc thảo luận kỹ lưỡng về chất lượng phương pháp luận của các nghiên cứu được lựa chọn.

Việc đánh giá các nghiên cứu có thể tái thực hiện và không có sai sót không?

Các quyết định liên quan đến những nghiên cứu nào đạt được các tiêu chí đưa vào, tính hợp lệ của mỗi nghiên cứu ban đầu và ý nghĩa của dữ liệu trong mỗi nghiên cứu liên quan đến phán xét của người thực hiện tổng quan. Tất cả các đánh giá như vậy đều dễ mắc lỗi và có thể có thiên vị một cách không cố ý. Để vượt qua điều này, 2 hoặc nhiều hơn các tác giả của tổng quan nên thực hiện từng bước một cách độc lập, giấu kín các quyết định của nhau và sau đó đi đến đồng thuận bằng sự thống nhất ý kiến. Lý tưởng nhất là tên tác giả của các nghiên cứu chính và các đơn vị liên kết của họ nên được xóa đi trong quá trình xem xét.

Các kết quả có tương tự nhau giữa các nghiên cứu hay không?

Ngay cả khi có các tiêu chuẩn lựa chọn tương đối chặt chẽ, vẫn sẽ có sự biến thiên trong kết quả của các nghiên cứu phù hợp. Các tác giả phải trình bày các đặc điểm nổi bật của mỗi nghiên cứu liên quan tới bệnh nhân được lựa chọn và giai đoạn hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh, can thiệp điều trị (ví dụ liều, đường đưa thuốc vào cơ thể hoặc thời gian) và cách thức đo lường kết quả, và họ nên cố gắng giải thích sự biến thiên của kết quả.

Các phát hiện của các nghiên cứu có được tổng hợp đúng đắn hay không?

Là người đọc, bạn sẽ muốn biết liệu có hợp lý khi cho những nghiên cứu này kết hợp trong một tổng quan có hệ thống hay không, hãy nhớ rằng không có 2 nghiên cứu nào giống hệt nhau. Nếu các nghiên cứu dường như quá khác biệt, chúng không nên được kết hợp bằng toán học. Một thử nghiệm thống kê có thể được thực hiện để xem sự chênh lệch kết quả có phải đơn thuần là do tình cờ. Nếu thử nghiệm này cho thấy các kết quả nghiên cứu đủ tương tự để kết hợp toán học, một phân tích tổng hợp (meta-analysis) sẽ được thực hiện. 

Việc “đếm số phiếu bầu”, nghĩa là một cuộc bỏ phiếu tính số nghiên cứu dương tính so với số nghiên cứu âm tính là không thích hợp. Lý do của việc này là các nghiên cứu nhỏ có thể “không đủ mạnh”, nghĩa là có thể các nghiên cứu này không có đủ cỡ mẫu để phát hiện ra sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa nhóm thử nghiệm và nhóm đối chứng. Một trong những ưu điểm chính của phân tích tổng hợp (meta-analysis) là kết quả của một số nghiên cứu nhỏ nhưng tương tự có thể được kết hợp để đạt được một mẫu đủ lớn để phát hiện ra tác động của biện pháp can thiệp.

Kết luận của các tác giả có được ủng hộ bởi các dữ liệu hay không?

Kết quả của mỗi nghiên cứu phải được báo cáo một cách chi tiết để cho phép người đọc đánh giá căn cứ cho kết luận của những người làm tổng quan. Các kết luận đó có hợp lý với chất lượng phương pháp nghiên cứu trong các nghiên cứu đó hay không? Các kết quả và kết luận có trả lời được câu hỏi ban đầu không?

Liệu các kết quả đó có giúp chăm sóc bệnh nhân tốt hơn hay không?

Cũng giống như tất cả các nghiên cứu, bạn cần phải quyết định xem bệnh nhân và môi trường thực hành của bạn có giống với bệnh nhân của các nghiên cứu được đưa vào tổng quan hay không. Bạn có khả năng áp dụng can thiệp đó trong  thực tiễn lâm sàng của bạn và những lợi ích tiềm tàng có xứng đáng với các nguy cơ hoặc chi phí phát sinh không?

KẾT LUẬN

Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế tốt là thiết kế nghiên cứu mạnh nhất trong các thử nghiệm lâm sàng. Tổng quan hệ thống là một cách mạnh  mẽ để tập hợp nhiều nghiên cứu và tổng hợp những phát hiện của chúng. Tuy nhiên, trong cả hai trường hợp, độ tin cậy của nghiên cứu cần được xác định thông qua việc sử dụng các kỹ thuật đánh giá phản biện.

Trong bài báo cuối cùng của loạt bài này, các phương pháp đánh giá phản biện và ứng dụng của chúng cho các nghiên cứu liên quan đến các loại câu hỏi lâm sàng khác thường gặp trong thực hành nha khoa – những câu hỏi liên quan đến các xét nghiệm chẩn đoán, bệnh nguyên, nguyên nhân và tác hại, và tiên lượng – sẽ được thảo luận.

Xem thêm:

  Nha khoa dựa trên bằng chứng phần I KHỞI ĐẦU

  + Nha khoa dựa trên bằng cứng phần III: Đi tìm đáp án cho câu hỏi lâm sàng – các câu hỏi trên internet

  + Nha khoa dựa trên bằng cứng phần IV: Thiết kế nghiên cứu và độ mạnh của chứng cứ


References

Greenhalgh T. How to read a paper: getting your bearings (deciding what the paper is about). BMJ 1997; 315(7102):243-6.

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991.

Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone; 1997.

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270(21):2598-601.

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help  me  in  caring  for  my  patients?   Evidence-Based   Medicine   Working  Group. JAMA 1994; 271(1):59-63.

Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodologic quality associated with estimates of treatment effects  in controlled trials. JAMA 1995; 273(5):408-12.

Fleming TR, DeMets DL. Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann Intern Med 1996; 125(7):605-13.

Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997; 126(5):376-80.

Cook DJ, Sackett DL, Spitzer WO. Methodologic  guidelines for systematic  reviews of randomized controlled trials in health care from the Potsdam Consultation on meta-analysis. J Clin Epidemiol 1995; 48(1):167-71.

Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. CMAJ 1988; 138(8):697-703.

Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 272(17):1367-71.

Felson DT. Bias in meta-analytic research. J Clin Epidemiol 1992; 45(8):885-92.

NHA KHOA THÙY ANH – HỆ THỐNG NHA KHOA UY TÍN HÀNG ĐẦU VIỆT NAM

‍‍Chuyên sâu về: Niềng răng, trồng răng implant, trồng răng toàn hàm all on 4, nhổ răng khôn, điều trị cười hở lợi, bọc răng sứ, dán sứ veneer, điều trị khớp thái dương hàm…

Hotline: 0869.800.318 – 0965.800.318

Fanpage: fb.com/Thuyanhclinic.HN

Youtube: Youtube.com/nhakhoathuyanh

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bài viết cùng chuyên mục