Phẫu thuật cắt chóp chân răng: Chỉ định và chống chỉ định

Ngày nay, việc bắt gặp hình ảnh 1 chiếc răng sâu vỡ lâu, răng viêm tủy kèm theo tổn thương lớn quanh chóp chân răng dường như không còn xa lạ. Nhiều bệnh nhân đến với Nha Khoa Thùy Anh cùng câu hỏi “Bác sĩ có thể cố gắng cứu và giữ lại chiếc răng này cho tôi được không? Tôi không muốn nhổ nó.” 

DenFabbro M, Corbella S trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 chỉ ra rằng các tổn thương nội nha có thể mất tới 4 năm để lành thương hoàn toàn. Chúng ta cần kiên nhẫn theo dõi, nếu ổ viêm dần dần thu nhỏ lại theo thời gian đó là 1 chỉ số tốt cho thấy có thể giữ lại chiếc răng này. Ngược lại, nếu ổ viêm tiến triển xấu đi, chúng ta sẽ cân nhắc đến khả năng cần cắt chóp chân răng.

Phẫu thuật cắt chóp chân răng phát triển trong gần 2 thập kỉ qua, khi kết quả điều trị tủy răng dường như không khả quan, đây được coi là giải pháp cuối cùng, cố gắng cứu chiếc răng thật của bạn trước khi quyết định nhổ bỏ.

Phẫu thuật cắt chóp chân răng là gì? Khi nào cần cắt chóp chân răng?

Một chiếc răng bao gồm 2 phần: Thân răng và chân răng. Thân răng là phần chúng ta nhìn thấy trong miệng, còn chân răng là phần ở bên dưới, nằm trong xương hàm và được lợi che phủ. Chóp răng là phần tận cùng của chân răng. 

Một chiếc răng bị viêm nhiễm tủy răng lâu ngày, ổ viêm lan xuống chóp. 

Hầu hết các trường hợp điều trị nội nha (hay còn gọi là điều trị tủy) được chỉ định, vùng viêm lành thương theo thời gian qua sự thu nhỏ đến hết hẳn tổn thương thấu quang quanh chóp dựa trên ảnh phim X – quang.

Phẫu thuật cắt chóp được tiến hành khi tổn thương quanh chóp không lành (không thu hẹp và to lên) mặc dù điều trị nội nha đạt kết quả X – quang tốt và phục hồi thân răng đạt yêu cầu về mặt lâm sàng. 

4 trường hợp lớn cần phẫu thuật cắt chóp 

Trường hợp thứ 1: Điều trị tủy hoặc điều trị tủy lại đạt yêu cầu về lâm sàng nhưng vẫn xuất hiện tổn thương quanh chóp

Việc điều trị tủy đạt yêu cầu khi tất cả các ống tủy được trám bít kín khít tới tận chóp răng, hình ảnh dày đặc và đồng nhất theo hình dạng ống tủy ban đầu. 

Một số lí do điều trị tủy thông thường dường như đạt yêu cầu nhưng lại không lành thương:

+ Hạn chế của điều trị tủy thông thường

Nghiên cứu của Hess năm 1928 chỉ ra rằng giải phẫu tủy răng không chỉ giới hạn ở ống tủy chính mà bao gồm một mạng lưới ống tủy với các chỗ nối, eo thắt và ống tủy bên, đặc biệt 1/3 chóp răng dày đặc các ống tủy phụ. Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp của nhóm tác giả người Hàn Quốc (2015) chứng minh 1 tỉ lệ lớn bề mặt bên trong chân răng không được điều trị và rất khó làm sạch toàn bộ ống tủy bằng dụng cụ cắt tròn.

 + Nhiễm trùng ngoài chóp răng

Trong một số trường hợp, vi khuẩn và nấm có thể phát triển phía ngoài chóp răng. Song M và Shin SJ (2011) đã báo cáo về sự hiện diện về các cấu trúc như cặn vôi ở bề mặt bên ngoài chóp răng. Những điều này nằm ngoài tầm kiểm soát của điều trị tủy thông thường, phẫu thuật cắt chóp là cách duy nhất để lành thương.

+ Tổn thương nang

Hình a: răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới phải có tổn thương thấu quang quanh chóp ở cả chân gần và xa. b: hình ảnh sau khi điều trị tủy lại hàn kín khít ống tủy. c : sau 1 năm,chân xa lành thương nhưng vùng thấu quang ở chân gần không có dấu hiệu lành, cần cân nhắc phẫu thuật

Trong quá trình chụp X – quang theo dõi, không thể xác định bản chất mô học của tổn thương chóp là u hạt (biểu mô xung quanh tổn thương có thông thương với ống tủy chân răng) hay là nang thật (bao bọc bằng 1 lớp biểu mô và không thông thương với ống tủy chân răng).  U hạt tiên lượng lành thương tốt hơn so với nang thật. Nang chiếm 15% tổn thương quanh chóp và khi điều trị nội nha thực hiện tốt nhưng không có tiến triển về việc lành thương, có thể tổn thương đó là 1 u nang thật sự và phải cắt chóp. 

Hình ảnh bên trái là nang thật, ngăn cách với tủy chân bằng một lớp biểu mô khác với hình bên là u hạt thông thương với tủy chân răng.

Trường hợp thứ 2: Điều trị tủy hoặc điều trị tủy lại không đạt yêu cầu về lâm sàng và xuất hiện tổn thương quanh chóp

+ Không thể điều trị lại

Đôi khi điều trị tủy thông thường không thể hàn kín khít được phần chóp răng do giải phẫu phức tạp của ống tủy đặc biệt là các trường hợp ống tủy hình C như hình minh họa trên. Sau khi điều trị nội nha thông thường thất bại, phẫu thuật cắt chóp là giải pháp lý tưởng cho phép điều trị toàn bộ hệ thống ống tủy bằng cách trám ngược từ chóp lên.

+ Một số yếu tố khiến việc điều trị tủy lại tiên lượng không cao (sau khi đã điều trị tủy lần đầu):

Kim S và Kratchman S (2006) chỉ ra rằng 83,8% là tỉ lệ thành công của điều trị tủy khi hình thái ống tủy ban đầu được giữ nguyên, khi hình thái ống tủy thay đổi bất lợi trong quá trình tạo hình tỉ lệ giảm xuống còn 40% . 

Thủng chân răng: Ống tủy bị cong, dụng cụ sẽ đi sai hướng ở đoạn cong và rất khó tìm ra hướng đi đúng đến chóp răng khi điều trị từ phía trên xuống, các dụng cụ luôn có xu hướng trượt theo lỗ thủng. Phẫu thuật cắt chóp nên được xem xét.

Gãy dụng cụ: Dụng cụ gãy sẽ cản trở quá trình sửa soạn và làm sạch ống tủy. Chúng ta có thể tiếp tục điều trị bằng cách loại bỏ dụng cụ gãy hoặc là bypass (đi qua dụng cụ gãy), tỉ lệ thành công cũng như khi chưa có dụng cụ gãy. Tuy nhiên khi dụng cụ gãy nằm ở ngoài chóp răng hoặc nằm ở phần cong, 2 phương án trên dường như không thể thực hiện được và phẫu thuật cắt chóp là cần thiết.

Khấc ống tủy: Quá trình tạo hình tạo ra điểm gờ cản trở sự di chuyển của dụng cụ. Nếu không thể vượt qua điểm gờ này có thể phải chỉ định phẫu thuật.

Trường hợp thứ 3: Khó khăn trong việc tiếp cận ống tủy

Việc điều trị tủy trên những răng đã làm chụp, thân răng có cùi đúc hoặc chốt tiềm ẩn rất nhiều rủi ro. Việc điều trị qua chụp cản trở tầm nhìn, việc tháo cùi đúc và chốt sẽ làm ảnh hưởng đến giá trị nội tại của chiếc răng đó (răng có thể mủn mục, gãy, nứt tét chân răng… ảnh hưởng đến quá trình phục hồi thân răng sau này và có khi phải nhổ bỏ cả chiếc răng). Cần đánh giá về chi phí, lợi ích cũng như rủi ro có thể gặp phải để đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp.

Trường hợp thứ 4: Việc phẫu thuật trước đó không thành công

Nếu điều trị tủy ban đầu không đạt chúng ta có thể nghĩ đến phương án điều trị tủy lại, cũng giống như việc phẫu thuật trước đó được phân tích có nhiều yếu tố làm giảm khả năng thành công, có thể cân nhắc phẫu thuật lại thì 2 trước khi đưa ra quyết định nhổ bỏ chiếc răng.

Sau phẫu thuật với các kĩ thuật mới nhất nhưng tổn thương vẫn tồn tại, X – quang cho thấy không có sai sót trong cuộc phẫu thuật trước, có thể phẫu thuật thì 2 với việc cắt bỏ chóp nhiều hơn, việc này sẽ phụ thuộc vào sự đồng ý của bệnh nhân nếu muốn cố gắng giữ lại răng lần cuối trước khi nhổ bỏ.

Điều trị phẫu thuật là giải pháp tối ưu hơn điều trị nội nha thông thường

+ Ổng tủy calci hóa

Vôi hóa ống tủy là một thách thức với cách tiếp cận thông thường, việc tìm kiếm ống tủy rất khó khăn và có nguy cơ thủng thành. Có thể phải loại bỏ rất nhiều ngà thân răng trong quá trình điều trị, ngay cả khi được điều trị đúng cách, chiếc răng vẫn bị yếu đi đáng kể và giảm tỉ lệ tồn tại. Phẫu thuật nội nha được coi như 1 giải pháp bảo tồn và an toàn hơn cả.

a - răng cửa giữa hàm trên trái ống tủy calci hóa sau chấn thương và có tổn thương quanh chóp b- cắt chóp và trám ngược ống tủy đến vị trí calci hóa c- lành thương sau 1 năm.

+ Răng trong răng

Răng trong răng là sự phát triển bất thường của cơ quan men. Cách tiếp cận bằng phương pháp điều trị tủy thông thường thực sự phức tạp, phẫu thuật cắt chóp được chỉ định với sự tiếp cận tối ưu và bảo tồn được độ bền cơ học của răng.

+ Răng chưa trưởng thành

Răng chưa trưởng thành tủy hoại tử có thể điều trị với nhiều cách khác nhau.Trường hợp chân răng còn ngắn, thành chân răng mỏng thì cần tái tạo mạch máu để răng phát triển thêm về phía chóp. Còn khi răng đã đạt tối thiểu 2/3 chiều dài chân răng thì phẫu thuật cắt chóp có thể được chỉ định với sự bảo tồn toàn vẹn thân răng. 

Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt chóp 

+ Yếu tố toàn thân

– Bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch: HIV, tiểu đường, thuốc kháng TNF alpha B nguy cơ xuất huyết.

– Bệnh nhân có nguy cơ hoại tử xương hàm

– Bệnh nhân dùng biphosphonate đường uống nhiều hơn 4 năm để điều trị loãng xương

+ Yếu tố giải phẫu tại chỗ

Phụ thuộc độ dày xương, chóp răng quá gần lỗ cằm hoặc ống xương hàm dưới, bị hạn chế khi tiếp cận vùng phía sau, hoặc răng có bệnh lý nha chu.

NHA KHOA THÙY ANH – HỆ THỐNG NHA KHOA UY TÍN HÀNG ĐẦU VIỆT NAM

‍‍Chuyên sâu về: Niềng răng, trồng răng implant, trồng răng toàn hàm all on 4, nhổ răng khôn, điều trị cười hở lợi, bọc răng sứ, dán sứ veneer, điều trị khớp thái dương hàm…

Hotline: 0869.800.318 – 0965.800.318

Fanpage: fb.com/Thuyanhclinic.HN

Youtube: Youtube.com/nhakhoathuyanh

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bài viết cùng chuyên mục