Biến chứng thủng xoang hàm sau nhổ răng điều trị thế nào?

Xoang hàm nằm gọn trong xương hàm trên liên quan gần với chóp chân răng từ số 3 đến số 8, nên khi bị viêm quanh chóp không điều trị kịp thời có thể dẫn đến đau xoang hàm và nhiễm khuẩn xoang mãn tính. Xoang hàm nối thông với ngách mũi giữa, nó có chức năng chính là giảm tải trọng hộp sọ, chứa đựng và lưu thông dưỡng chất nuôi xương, ngoài ra cùng với các xoang đầu mặt khác góp phần giúp tiếng nói được êm ấm, vang vọng và truyền cảm, thực tế ra chức năng xoang hàm vẫn còn nhiều tranh cãi. 

Trong thực hành nha khoa hằng ngày, chỉ định nhổ răng khi chiếc răng nhiễm trùng, không còn chức năng là không tránh khỏi. Đa số các cuộc nhổ răng diễn ra an toàn, tuy nhiên nó luôn có nguy cơ vì vậy tìm hiểu về phác đồ giải quyết biến chứng luôn cần thiết để khi đối diện bác sĩ sẽ không bối rối cũng như mạch lạc trong các bước xử lý tiếp theo giảm thiểu mọi di chứng cho bệnh nhân. Bài viết dưới đây chúng tôi sẽ chia sẻ cho các bạn những thông tin cụ thể về biến chứng thủng xoang hàm sau nhổ răng điều trị thế nào?

Trước khi nhổ bất cứ chiếc răng nào nha sĩ bắt buộc phải chụp phim X-quang. Những điều mắt thường bác sỹ quan sát thấy chỉ là phần thân răng lộ ra bên ngoài liên hệ với vùng lợi nhìn thấy xung quanh. Nha sĩ không thể nhìn thấu xuyên qua xương để khảo sát hình thái chân răng cũng như các mốc giải phẫu bên dưới. Mối quan hệ giữa chân răng với xoang hàm có thể phân ra chân răng nằm cách xa xoang, chân răng nằm sát xoang. 

Trường hợp chụp X-quang xác định chân răng nằm xa xoang thì sẽ không có nguy cơ gì đáng lo ngại, tuy nhiên trên hình ảnh 2D nếu chân răng nằm sát xoang nha sĩ nên chụp thêm phim 3D giúp xác định chính xác mối liên quan.

Sẽ có tiếp các hình thái liên quan gồm:

+ Chân răng nằm ngang mức xoang và có một lớp mỏng xương vỏ hoặc màng xoang bao phủ 

+ Chân răng lõm vào trong lòng xoang nhưng vẫn có một lớp xương vỏ bao phủ chân răng 

+ Cuối cùng là chân răng nằm hoàn toàn thông xoang và không có vỏ xoang bao quanh, gặp ở những răng viêm quanh chóp mãn tính

Hình ảnh phim conebeam cho thấy chân răng lõm vào lòng xoang, chỉ có một lớp xương rất mỏng bao quanh, nguy cơ cao bị thủng sau nhổ.

Đối với những trường hợp cấu trúc giải phẫu chân răng quá sát xoang như vậy thì bệnh nhân luôn có thể bị thông xoang, bác sĩ sẽ cố gắng đưa đến cuộc nhổ răng nhẹ nhàng nhất bằng cách sử dụng piezotome, lấy răng theo chiều dưới lên, bảy ngang và tuyệt đối không tác động lực ấn răng theo chiều trên xuống. Tuy nhiên, trước khi nhổ bệnh nhân cần được thông báo nguy cơ thông xoang và điều này không liên quan đến trình độ nha sĩ, vì khi chân răng nằm trong xoang thì dù bác sĩ nào nhổ cũng có thể xảy ra vấn đề. Vì vậy bệnh nhân được quyền biết và tự quyết định có nhổ răng hay không.

Trong thực hành hằng ngày chúng tôi thường cố gắng làm giảm nhẹ các biến chứng bệnh nhân có thể sẽ phải gặp, từ đó giúp bệnh nhân yên tâm hơn trong quyết định điều trị, tuy nhiên với những điều trị mà tiên lượng khó thì việc thông báo trước sẽ rất có lợi mang chất lượng song phương. 

Giả sử bác sĩ không thông báo về hình thái giải phẫu bất thường bệnh nhân gặp phải, sau khi nhổ xảy ra sự cố, lúc đó bác sỹ không thể giải thích lại, vì bệnh nhân không có nhiều quan tâm về kiến thức y khoa, bệnh nhân chỉ biết chắc chắn một điều bệnh nhân đang bình thường, đi nhổ răng thì bị thông xoang sau đó điều trị leo thang tốn kém, nguy hiểm… Vì vậy thông qua bài viết  này chúng tôi cũng mong đồng nghiệp mạnh dạn thông báo các nguy cơ cho bệnh nhân để quy trình xử lý sau này sẽ có sự hợp tác và thoải mái hơn.

Khi nghi ngờ thông xoang nha sĩ sẽ chẩn đoán dựa vào chụp phim X-quang, nghiệm pháp Valsalva, Cheek-blowing test và dùng cây thăm dò nha chu.

Nghiệm pháp Valsalva

Tức là sau nhổ bác sĩ cho bệnh nhân bịt mũi và há miệng thở mạnh, nếu có không khí thoát ra vị trí nhổ răng thì là có thông xoang tức là Valsalva (+), trường hợp không có khí thoát ra ở vị trí nhổ răng khi bịt mũi và thở mạnh thì là (-) và có thể không có lỗ thủng. Tại sao lại có thể, vì đôi khi âm tính là giả do lỗ thủng bé, bệnh nhân thở ra không đủ mạnh hoặc có máu đông bịt kín lỗ thủng.

Cheek – blowing test

Bệnh nhân sẽ được yêu cầu khép kín miệng và hít hơi cho phồng má sau đó đẩy mạnh hơi tạo áp suất lớn trong khoang miệng, nếu hơi xì ra mũi thì là có thông xoang. Tuy nhiên, cách làm này ít được áp dụng do có thể đẩy vi khuẩn khoang miệng vào xoang gây nhiễm trùng mãn tính.

Nghiệm pháp dùng cây thăm dò

Nha sĩ sẽ sử dụng sone nha chu và đi vào huyệt ổ răng vừa nhổ nếu cây thăm dò dễ dàng vượt qua vùng xoang, chui vào lòng xoang thì đã có lỗ thủng. Tuy nhiên, nghiệm pháp này cũng rất hạn chế do có thể đẩy vi khuẩn vào lòng xoang đồng thời chọc thủng xoang dù trước đó không hề có rách. Theo chúng tôi nếu có dùng nên sử dụng cây thăm dò bằng nhựa và không đưa lực cưỡng bức vào xoang.

Việc chụp x-quang như cận chóp, panorama, conebeam CT đánh giá vị trí đáy xoang và huyệt ổ răng nhổ là rất có ý nghĩa. Có thể đưa ra chẩn đoán xác định khi kết hợp với các test kể trên.

Thực tế tại phòng nha chúng tôi nhận thấy với những lỗ thủng nhỏ không thể xác nhận bằng nghiệm pháp Valsalva thì huyệt ổ răng sau đó tự lành lại mà không cần can thiệp thêm bất cứ thủ thuật nào. Vì vậy có thể nói nghiệm pháp valsalva là cực kỳ hiệu quả cho việc chẩn đoán có thông xoang hay là không cũng như định hướng can thiệp kế tiếp.

Giả sử sau nhổ phát hiện có thông xoang, bác sỹ cần làm gì kế tiếp?

Tin vui là hầu hết các lỗ thông xoang sau nhổ răng sẽ tự lành, và theo các khuyến cáo y khoa nếu lỗ thông xoang nhỏ hơn 2mm không có hiện tượng biểu mô hóa, không nhiễm trùng xoang thì sẽ tự lành nhờ cục máu đông, nha sĩ không cần can thiệp gì. Nếu lỗ thông xoang lớn hơn 2mm, nha sĩ sẽ phải kéo vạt từ phía mặt ngoài – mặt trong, giảm căng tối đa và khâu kín vết thương.

Tuy nhiên vấn đề phát sinh là ở chỗ, khi phát hiện thông xoang nếu cứ tin rằng nó sẽ tự lành để theo dõi thì quá thụ động, khâu đóng vạt nếu vị trí vết thương không quá rộng thì cũng không phải khó khăn, và cái việc mình đo xem kích thước lỗ thủng là bao nhiêu đôi khi cũng chỉ mang tính lý thuyết mà thôi. Chính vì vậy theo chúng tôi bất cứ khi nào phát hiện nhổ răng thông xoang nha sĩ nên có động tác khâu kín vết thương, hỗ trợ lành thương nhanh hơn. Vấn đề không phải là bao nhiêu mm nữa, mà đã có thông xoang thì nên điều trị luôn bằng cách khâu kín, không nên chần chừ.

Đây là 1 ca lâm sàng tại Nha Khoa Thùy Anh

Bệnh nhân được đồng nghiệp chuyển đến cho chúng tôi cấp cứu trong tình trạng nhổ răng và chiếc chân răng bị gãy lọt vào lòng xoang

Chúng tôi lập tức mở cửa sổ mặt bên, lấy chân răng ra, kéo vạt từ phía mặt ngoài khâu đóng kín
Sau khi khâu đóng kê đơn thuốc, dặn bệnh nhân không vận động mạnh, thở mạnh, súc miệng mạnh. Và sau 2 tháng đã lành thương rất tốt.

Các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ thành công khi đóng thông xoang trong 48h đầu là khoảng 90 – 95%. Tuy nhiên nếu để muộn hay đóng vào thì 2 thì tỷ lệ thành công chỉ là 67%. Vì vậy theo chúng tôi trừ khi không thể phát hiện ra, còn đã ghi nhận thông xoang thì nên khâu chủ động.

Trường hợp khó đóng vạt thì đầu tiên nha sĩ có thể đơn thuần bịt kín huyệt ổ răng bằng động tác như đặt gel cầm máu, các nút collagen, xương khối nhân tạo hoặc thậm chí sử dụng huyết thanh giàu tiểu cầu nhằm hỗ trợ tối đa quá trình khép vết thương. Việc để nguyên không can thiệp gì theo chúng tôi hơi thụ động và đôi khi sẽ phải giải quyết những hậu quả nặng nề hơn sau đó.

Một nghiên cứu của Umut Demetoglu và cộng sự thực hiện trên 21 bệnh nhân thông xoang và đóng ngay tức thì bằng PRF mà không cần kéo vạt che phủ cho tỷ lệ thành công 100%. Áp dụng rất tốt cho những vùng răng lỗ nhổ răng lớn và có phương án cấy implant sau này, do kéo vạt sẽ làm nông ngách tiền đình, ảnh hưởng xấu đến phục hình răng. 

Tham khảo thêm tại đây.

Hậu quả nặng nề là gì, lỗ thông xoang không thể tự đóng kín, kết hợp viêm xoang gây đau, sốt và ăn uống bị sặc nước lên mũi. Khi đó tình huống trở nên vất vả hơn. Nếu như coi việc xử lý thông xoang đồng bộ trong cuộc nhổ răng là đơn giản thì thông xoang có lỗ dò mãn tính lại là câu chuyện hoàn toàn khác. Tên thuận ngữ của hiện tượng này là chronic oroantral fistula chúng ta sẽ tiếp tục bàn luận dưới đây:

Một ngày không đẹp trời nào đó, bạn có một bệnh nhân than phiền đã nhổ răng được 2 tháng, từ đó đến nay không thể ăn uống ngon miệng do mỗi lần ăn thức ăn đều sặc lên mũi, bạn kiểm tra và nhìn thấy 1 lỗ rò thông xoang mãn tính. 

Bạn sẽ làm gì? 

Đầu tiên cần phải giải quyết nhiễm trùng xoang nếu có, nghiên cứu đã chỉ ra thông xoang nếu tồn tại đến 48h thì 50% trở thành viêm xoang, và sau 2 tuần vẫn còn thông xoang thì viêm xoang lên đến 90%. Nha sĩ có thể tiếp cận đường huyệt ổ răng để nạo rửa sạch ổ viêm trong lòng xoang. Sau đó kết hợp với chuyên khoa tai mũi họng bơm rửa kháng sinh kháng viêm qua đường ngách mũi. Một cách làm khác là đặt dẫn lưu tại lỗ thông, sau đó bơm rửa nước muối qua dẫn lưu, kết hợp xịt thông mũi để dòng nước bơm vào lưu thông tốt hơn. Song song với đó khuyến cáo bệnh nhân súc miệng nước sát khuẩn tuy nhiên súc miệng rất nhẹ tránh tạo áp lực âm quá lớn trong khoang miệng, chỉ nên láng nước súc miệng vào vị trí nhổ răng mà thôi. Khi bơm rửa thấy dịch trong, không còn viêm mủ thì có thể bắt đầu cuộc mổ. Uống thuốc kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là cần thiết. Chúng tôi xin nhắc lại điều quan trọng cần đảm bảo bước vào phẫu thuật che phủ là không có viêm xoang trầm trọng, nếu xoang còn viêm khi phẫu thuật tỷ lệ thất bại và tái phát lỗ rò sẽ rất cao.

Hình ảnh đặt dẫn lưu và bơm rửa giảm nhiễm trùng trước khi vào phẫu thuật.

Che phủ có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, mục đích là loại bỏ lớp biểu mô dọc theo đường dò, bịt kín lỗ dò và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho lỗ dò không tái phát. Để đạt được mục đích này nha sĩ có thể sẽ phải nạo kỹ đường dò, loại hết vùng mô xương nhiễm khuẩn, bóc vạt nuôi dưỡng tốt tránh hoại tử vạt. 

Phác đồ xử lý tình trạng thông xoang muộn phụ thuộc vào kích thước lỗ thông xoang, thời điểm tiến hành đóng xoang, tình trạng nhiễm trùng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 

Có nhiều giải pháp đề xuất trong y văn gồm có xoay vạt lợi, trượt vạt đóng vết thương, ghép lợi tự do, dùng PRF, dùng vật liệu tái sinh mô có hướng dẫn, thậm chí cấy implant ngay phối hợp ghép xương nâng xoang, đặt màng để đóng hoàn toàn lỗ thông. 

Lựa chọn vạt từ mặt ngoài hay mặt trong cần xem xét cả phương diện phục hình sau này, nếu vạt trượt mặt ngoài làm nông ngách tiền đình thì cần chuyển sang xoay vạt mặt trong ra. Tác giả Borgonovo và cộng sự cho rằng nếu thông xoang xảy ra khi nhổ nhóm răng hàm nhỏ thì nên sử dụng vạt từ phía hàm ếch, nếu ở vùng răng khôn thì nên trượt vạt từ mặt ngoài.

Ngay sau khi hoàn thiện thiết kế vạt đặt 1 lớp màng collagen che kín vết thương và cố định chắc chắn bằng các mép lợi xung quanh. Cuối cùng đặt một lớp huyết tương giàu tiểu cầu thúc đẩy lành mô mềm và che kín vết thương tốt nhất.

Việc theo dõi liên tục diễn ra sau khoảng 1 tháng. Theo chúng tôi phác đồ này rất tốt và có tiên lượng khả quan, hiện nay những phương tiện như màng collagen, PRF cũng phổ biến. Lỗ thông xoang che phủ bằng 3 lớp màng collagen, màng PRF, và vạt lợi sẽ tăng tỷ lệ thành công. Nếu phòng nha của bạn không có sẵn màng collagen hay huyết tương giàu tiểu cầu thì có thể có một số cách làm kinh điển khác như lấy phần mỡ má trong quá trình bóc vạt mặt ngoài nhét vào lỗ thông xoang và khâu kín theo đề xuất của Borgonovo. 

 

Minh họa 1 ca sử dụng phần mỡ má (cục mỡ bichat) thời điểm mới phẫn thuật và 3 tháng lành thương

Kinh điển hơn là cắt 1 mảnh xương tự thân hoặc xương khối nhân tạo (hydroxyapatite blocks), cố định vào vùng khuyết hổng, bổ sung xương hạt, màng collagen và khâu kín.

Hình minh họa ghép xương tự thân, cố định chắc chắn bằng vít.

Đây là hình ảnh 1 ca lâm sàng minh họa cho kỹ thuật đóng 3 lớp

Bệnh nhân 32 tuổi, đã nhổ răng trước đó 3 tháng, kể từ thời điểm nhổ răng bệnh nhân không thể ăn uống thoái mái do thức ăn lọt vào lỗ thủng chui lên mũi. Chẩn đoán thông xoang mãn tính sau nhổ răng.

Mở vạt niêm mạc màng xương, nạo sạch và đặt màng collagen. Bạn chú ý mũi khâu cố định màng collagen vào phía mặt trong để tránh trôi màng do lực thông khí từ mũi khi bệnh nhân thở mạnh.

Che phủ màng collagen bằng màng huyết tương giàu tiểu cầu
Khâu đóng kín vết thương
Hình ảnh vị trí phẫu thuật sau 2 tuần
Sau 8 tuần đã bình phục hoàn toàn

Cảm ơn các bạn đã quan tâm theo dõi, bài viết này của chúng tôi hơi dài và chuyên sâu, nhưng chúng tôi nghĩ đây là những chia sẻ có thể có ích với công đồng, nhất là cộng đồng các bác sỹ trẻ. Thông xoang nếu giải quyết nhanh, sớm thì tiên lượng rất tốt, nếu để muộn thì sẽ khó khăn hơn do lỗ thông trở thành mãn tính. Vấn đề giải quyết thông xoang mãn tính hiện nay chưa có những nghiên cứu RCT so sánh các phương pháp với nhau, vì vậy có thể mỗi nha sĩ có một cách tiếp cận riêng, miễn là đạt được hiệu quả tốt, giải quyết vấn đề cho bệnh nhân được thì đều đáng quý.

NHA KHOA THÙY ANH – HỆ THỐNG NHA KHOA UY TÍN HÀNG ĐẦU VIỆT NAM

‍‍Chuyên sâu về: Niềng răng, trồng răng implant, trồng răng toàn hàm all on 4, nhổ răng khôn, điều trị cười hở lợi, bọc răng sứ, dán sứ veneer, điều trị khớp thái dương hàm…

Hotline: 0869.800.318 – 0965.800.318

Fanpage: fb.com/thuyanhclinic

Youtube: Youtube.com/nhakhoathuyanh

8 thoughts on “Biến chứng thủng xoang hàm sau nhổ răng điều trị thế nào?

    • Nha Khoa Thuỳ Anh says:

      Chào em, nếu như vị trí nhổ răng khôn của em là ở hàm trên và với những biểu hiện mà em mô tả thì có thể là phần xoang hàm của mình đã bị tổn thương em ạ. Em nên quay lại phòng khám nơi mình đã nhổ răng để bác sĩ kiểm tra và có hướng xử lý cho mình cụ thể hơn nhé

  1. Bảo says:

    Cho e hỏi, e có tổng 4c răng khôn, em đã nhổ hai chiếc bên trái và bị thông xoang đã chữa khỏi hơn 1 năm nay, nay em còn 2c bên phải muốn nhổ thì em sẽ làm thế nào để tránh tình trạng thông xoang tiếp diễn, em rất lo lắng và ám ảnh về việc đã bị thông xoang trước cho nên việc đi nhổ 2c còn lại khiến em suy nghĩ rất nhiều, rất mong bsi đã giúp em giải đáp, trân trọng cảm ơn

    • Nha Khoa Thuỳ Anh says:

      Chào bạn, trước khi thực hiện nhổ răng thì bsĩ cần chụp phim xq để đánh giá tình trạng chân răng phía trong, nếu như chân răng thuận lợi không sát xoang thì khả năng bị thông xoang rất là thấp. Còn trường hợp chân răng sát xoang, nằm trong xoang thì khả năng cao sẽ có làm ảnh hưởng tới xoang. Với những bác sĩ dày dặn kinh nghiệm, sau khi nhổ mà phát hiện bị thông xoang sẽ tiến hành khâu đóng vị trí đó lại để cho xoang tự lành thương, như vậy sẽ không làm ảnh hưởng tới sau này. Bạn nên lựa chọn thăm khám và nhổ răng tại các nha khoa uy tín với bác sĩ có trình độ, kinh nghiệm dày dặn để cuộc nhổ răng được diễn ra an toàn, thuận lợi bạn nhé
      Nếu cần tư vấn cụ thể hơn bạn có thể Inbox vào fanpage: fb.com/thuyanhclinic hoặc gọi tới số hotline 0869800318 hoặc 0965800318 nhé.

  2. Vâng says:

    Chào bác sĩ, em vừa nhổ hai răng khôn số 8 hàm trên và dưới bên trái, sau khi nhổ 4 ngày thì em bị sốt cao, bây giờ đã khỏi, đã 6 ngày sau khi nhổ răng, trong huyệt nhổ răng hàm dưới có màng trắng+đen, nặng mùi và khạc đờm có mùi tanh, màu như mủ. Vậy có phải em đã bị viêm không ạ?

    • Nha Khoa Thuỳ Anh says:

      Chào em, nghe qua mô tả thì có thể vị trí nhổ răng đang bị viêm em ạ. Tuy nhiên để chính xác hơn thì mình nên quay lại phòng khám nơi mình đã nhổ răng để bác sĩ có thể kiểm tra lại và đưa ra hướng xử lý cho mình kịp thời em nhé.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bài viết cùng chuyên mục