Nha khoa dựa trên bằng chứng: Phần VI. Thẩm định phản biện Y văn Nha khoa: Các bài báo về chẩn đoán, bệnh căn và tiên lượng

Susan E. Sutherland, DDS  Dịch giả: BS. N.L.A

Tóm tắt:

Các phương pháp đánh giá phản biện giúp người đọc đánh giá sự đúng đắn (gần với sự thật) và sự liên quan (hữu ích trong thực hành hàng ngày) của các kết quả nghiên cứu. Các kỹ  thuật đánh giá phản biện cụ thể có thể thay đổi, tùy thuộc vào tính chất của câu hỏi nghiên cứu. Trong bài này, là phần cuối cùng trong loạt 6 bài của nha khoa dựa trên bằng chứng, các khung đánh giá sẽ được trình bày để cho phép người đọc tinh thông về y văn nha khoa có thể áp dụng hợp lý các câu hỏi để đánh giá các bài báo liên quan đến chẩn đoán, nguyên nhân và tiên lượng bệnh.

Trong bài trước, khái niệm đánh giá phản biện – phát hiện ra liệu một nghiên cứu có đáng tin cậy và hữu ích cho bệnh nhân hoặc thực hành của bạn hay không – đã được giới thiệu. Các hướng dẫn cũng được cung cấp để hỗ trợ người đọc thẩm định các bài báo liên quan đến can thiệp điều trị hoặc dự phòng. Các hướng dẫn này được dựa trên một loạt các câu hỏi phát triển bởi McMaster Evidence Based Medicine Group. {1,2} Trong bài này, các công cụ được cung cấp để giúp xác định tính đúng đắn và tính hữu dụng của các bài báo nghiên cứu về các xét nghiệm chẩn đoán, nguyên nhân hoặc tiên lượng.

Đánh giá các bài báo về test chẩn đoán

Khi xem xét một test chẩn đoán mới, điều quan trọng là phải nhớ rằng các test hiếm khi chính xác 100%; bất kỳ test nào cũng sẽ có dương tính giả và âm tính giả. Các test tốt nhất là các test có khả năng phát hiện hầu hết những người có tình trạng bệnh lý (độ nhạy cao) và  loại  trừ những người không có tình trạng đó (độ đặc hiệu cao). Các test hữu ích nhất giúp đưa ra một chẩn đoán chính xác, hỗ trợ điều trị phù hợp nhất để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Các câu hỏi dưới đây sẽ giúp bạn quyết định xem liệu một bài báo tuyên bố một test chẩn đoán là có giá trị có đáng tin và hữu ích hay không.{3-5}

Test có được so sánh bằng cách giấu kín và độc lập với tiêu chuẩn “vàng” hay không?

Các tài liệu tham chiếu hoặc tiêu chuẩn “vàng” được coi là “sự thật”. Tiêu chuẩn này có thể là kết quả sinh thiết hoặc khám nghiệm tử thi, một xét nghiệm máu được thiết lập tốt hoặc một số “bằng chứng” khác cho biết tình trạng có tồn tại hay không. Không có tiêu chuẩn tham chiếu nào là hoàn hảo và đối với nhiều tình trạng, không tồn tại tiêu chuẩn vàng. Trong trường hợp đó, việc giải thích các tiêu chí hoặc nền tảng lý thuyết mà dựa vào đó thử nghiệm mới được so sánh sẽ tùy thuộc vào tác giả đăng.

Điều quan trọng là tiêu chuẩn tham chiếu và test mới sẽ được diễn giải bởi 2 nghiên cứu viên khác nhau, không ai trong 2 người được biết kết quả của test kia cũng như kết luận của nhà nghiên cứu còn lại hoặc bệnh sử. Ví dụ, tất cả các nha sĩ đều đã biết giá trị của phim cánh cắn trong chẩn đoán các tổn thương vùng kẽ răng được nghi ngờ khi khám lâm sàng (hoặc ngược lại). Trong khi kiến thức về kết quả của một nhóm hoặc một chuỗi các test (ví dụ kết quả thăm khám lâm sàng cộng với các kết quả X – quang) là thích hợp và thực sự hữu ích trong hoàn cảnh lâm sàng, chuỗi thông tin như vậy sẽ đưa các định kiến vào trong hoàn cảnh nghiên cứu, khi các test chẩn đoán được phát triển và đánh giá. Nghiên cứu viên nên được giấu kín đối với kết quả của các test khác hoặc các thông tin liên quan của bệnh nhân tại thời điểm này.

Test có được đánh giá trong nhóm bệnh nhân đại diện cho thực tế lâm sàng hay không?

Một mẫu bệnh nhân thích hợp là một mẫu bao gồm cả tình trạng bệnh lý nhẹ, vừa và nặng, cũng như các tình trạng khác nhau nhưng thường gây nhầm lẫn. Một test chẩn đoán sâu răng không cần phải phân biệt được sâu răng giai đoạn sớm với lỗ sâu răng lớn; tuy nhiên, test đó sẽ rất có giá trị nếu nó có thể giúp người thực hành quyết định xem thời điểm nào nên can thiệp vào tiến trình sâu răng.

Tương tự, các test giúp phân biệt các cơn đau có nguồn gốc từ răng với đau dây thần kinh mặt là những test rất hữu ích. Giá trị dự đoán của test thay đổi theo sự phổ biến của rối loạn được quan tâm. Nếu test chẩn đoán được kiểm định tại một cơ sở thực hành chuyên sâu, chẳng hạn như một trường đại học hoặc bệnh viện, nơi tình trạng bệnh có thể phổ biến hơn nhiều so với thực hành tại cộng đồng, nó có thể có biểu hiện “tốt hơn” so với khi tiến hành tại cơ sở thực hành của bạn. Các tác giả nên cho bạn biết về cách họ thiết lập nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân.

Có phải mọi bệnh nhân được tiến hành test mới cũng có các tiêu chuẩn vàng hay không?

Một số nghiên cứu chỉ cho bệnh nhân làm test tiêu chuẩn vàng nếu test mới có kết quả dương tính. Nếu kết quả của test mới ảnh hưởng đến việc có dùng tiêu chuẩn vàng để xác nhận tình trạng của bệnh nhân hay không thì việc kiểm định giá trị của test mới này sẽ bị sai lệch và biến đổi.

Có thể lặp lại test tại cơ sở thực hành của tôi hay không?

Bài báo nên nói cho bạn chính xác cách tiến hành test và cách đọc kết quả, và nên chỉ rõ những vấn đề liên quan đến việc chuẩn bị bệnh nhân, các lưu ý khi thực hiện, những tác dụng phụ và biến chứng có thể có.

Kết quả của test có ứng dụng được trên bệnh nhân của tôi không?

Liệu độ chính xác của test trên với bệnh nhân của tôi có giống như trên bệnh nhân của nghiên cứu không?

Nếu thiết lập thực hành tương tự như trong nghiên cứu và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân rộng thì câu trả lời là “có thể”.

Liệu kết quả có thay đổi phương thức điều trị của tôi không?

Bạn cần quyết định xem liệu test mới này có thực sự cung cấp thông tin chẩn đoán mới mà bạn chưa có, liệu thông tin này có thay đổi cách bạn xử trí vấn đề đó và cuối cùng là, liệu sự thay đổi đó có mang lại lợi ích gì cho bệnh nhân hay không. Nếu câu trả lời cho bất kì câu hỏi cơ bản nào ở trên là “không”, thì ta không cần quan tâm đến độ chính xác của test.

Đánh giá các bài báo về nguyên nhân

Hiểu được các mối quan hệ nguyên nhân kết quả, nhất là cách chúng liên hệ với những tác nhân có hại, là rất quan trọng trong thực hành nha khoa hàng ngày. Ví dụ như, nguy cơ trong việc sử dụng thuốc tê tại chỗ có chứa epinephrine trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực trung bình được kiểm soát ổn định là gì? Nguy cơ nếu không sử dụng là gì? Nguy cơ đối với bào thai của trợ thủ nha khoa đang mang bầu là gì khi nitrous oxide được sử dụng để an thần thường quy tại phòng khám? Các hướng dẫn dưới đây được đưa ra để giúp bạn thẩm định phản biện một bài báo về nguyên nhân hay tác hại.6

Các nhóm so sánh có tương tự nhau không?

Bên cạnh việc có tiếp xúc với tác nhân được cho là nguyên nhân, một số các yếu tố “trùng hợp” (confounding) khác có thể ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu. Việc đảm bảo để các yếu tố này tương tự nhau ở các nhóm so sánh là rất quan trọng. 

Việc thiết kế một thử nghiệm ngẫu nhiên (randomized trial) để nghiên cứu một tiếp xúc có hại là vô đạo đức, do đó thông thường chúng ta phải dựa vào thiết kế nghiên cứu có độ mạnh tiếp theo đó – nghiên cứu cohort – mà ở đó bệnh nhân có tiếp xúc và không tiếp xúc được thu thập, theo dõi theo thời gian, và kiểm tra để tìm kết cục được quan tâm. 

Nếu kết cục này hiếm hay cần nhiều thời gian để phát triển, các nghiên cứu case-control được tiến hành trong đó những trường hợp bị tiếp xúc và một nhóm chứng tương tự nhưng không bị ảnh hưởng (nhóm chứng) được xác định. Việc tiếp xúc với tác nhân được đánh giá hồi cứu và kết quả được so sánh giữa 2 nhóm. Cả hai kiểu thiết kế không – thử nghiệm (non-experimental) đều bị ảnh hưởng bởi việc thiếu sự ngẫu nhiên hoá, do đó không thể đảm bảo được hai nhóm được so sánh là tương tự nhau. Hơn thế nữa, bản chất hồi cứu của nghiên cứu case-control làm cho nó rất dễ có sai lệch lớn. 

Báo cáo ca lâm sàng hay chuỗi ca lâm sàng (case-report and case series), mặc dù  gợi ra nhiều suy nghĩ và thường dẫn đến những nghiên cứu xa hơn, cũng thiếu nhóm so sánh và không thể cung cấp bằng chứng về mối quan hệ nguyên nhân kết quả.

Việc tiếp xúc với tác nhân và hậu quả có được đo đạc theo cùng một cách ở cả hai nhóm hay không?

Sai lệch có thể gặp trong phép đo của cả tác nhân và hậu quả. Ví dụ, khi bác sỹ biết đến việc bệnh nhân bị tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, họ thường có khuynh hướng cẩn thận hơn trong đánh giá của mình (sai lệch do giám sát – surveillance bias). 

Trong các nghiên cứu cohort, những sai lệch này có thể được hạn chế bằng cách giấu kín tình trạng tiếp xúc với tác nhân của bệnh nhân đối với bác sĩ tiến hành đánh giá. 

Trong nghiên cứu case-control, bác sĩ có thể hỏi những câu hỏi chi tiết hơn về tình trạng tiếp xúc với tác nhân nếu họ biết test của bệnh nhân cho kết quả dương tính. Tương tự như vậy, bệnh nhân có test dương tính có thể sẽ nhiệt tình hơn trong việc nhớ lại các sự kiện dẫn đến tiếp xúc với tác nhân, hoặc họ muốn giảm bớt việc tiếp xúc với tác nhân (VD thuốc lá, sử dụng thuốc hay rượu), nhất là khi họ  nhận thức được họ có thể bị đánh giá. Cả bệnh nhân và bác sĩ trong các nghiên cứu case-control có thể bị giấu kín với giả thiết của nghiên cứu để kiểm soát những sai số này.

Liệu việc tiếp xúc có đến trước kết cục hay không?

Tiêu chí này sẵn sàng được áp dụng trong nghiên cứu cohort hơn là thiết kế case-control, nhưng không phải lúc nào cũng rõ ràng. Ví dụ, liệu có phải bệnh nhân trầm cảm dễ bị phát triển đau thần kinh mặt không điển hình hay không, hay là trầm cảm là hậu quả của cơn đau mạnh kéo dài?

Liệu có mối liên hệ liều dùng-đáp ứng hay không?

Tăng liều lượng hay thời gian tiếp xúc sẽ dẫn đến việc tăng nguy cơ hay mức độ nghiêm trọng của kết cục.

Mối liên hệ này có ý nghĩa hay không?

Các cách giải thích khác đã bị loại trừ hay chưa? Mối liên hệ có ý nghĩa về mặt sinh học và có phù hợp với những hiểu biết của khoa học cơ bản ở thời điểm hiện tại không? Nó có phù hợp với những điều chúng ta đã biết hay không?

Tôi có thể áp dụng những kết quả này vào điều kiện thực hành của tôi không?

Nếu đặc điểm của bệnh nhân của bạn tương tự với bệnh nhân trong nghiên cứu, nếu điều trị hay việc tiếp xúc được mô tả trong bài báo là tương tự với những bệnh nhân của bạn, và nếu thiết kế nghiên cứu mạnh, những phát hiện được mô tả trong nghiên cứu có thể khá liên quan đến thực hành của bạn. Việc bạn có thay đổi việc thực hành hiện tại của bạn hay không phụ thuộc vào mức độ nguy cơ, độ mạnh của bằng chứng và khả năng có hay không một điều trị thay thế an toàn, hiệu quả và thực tế.

Đánh giá bài báo về tiên lượng

Kết cục có thể có của một bệnh hay tình trạng và mức độ thường gặp đoán trước được của những kết cục này được gọi là tiên lượng. Bệnh nhân thường hỏi nha sỹ những câu hỏi liên quan đến tiên lượng, và thường xuyên hơn là, một kế hoạch can thiệp sẽ có thể thay đổi tiên lượng như thế nào. Ví dụ, phụ huynh có thể hỏi liệu con răng của họ có thẳng đều vĩnh viễn sau khi tháo mắc cài hay không. Bệnh nhân có thể hỏi implant hay chụp răng có thể tồn tại được bao lâu; liệu tổn thương bạch sản ở miệng có tiến triển thành ung thư miệng hay không; hay bệnh nha chu có dẫn đến mất răng hay không?

Các yếu tố tiên lượng là những những đặc điểm của bệnh nhân (VD đặc điểm nhân khẩu học hay sinh học), tình trạng và những tình trạng khác cùng tồn tại hay đang mắc (VD tiểu đường ở bệnh nhân bị bệnh nha chu) mà sẽ giúp cho việc dự đoán kết cục dù không nhất thiết phải  là nguyên nhân gây ra kết cục đó. Thay vào đó, sự hiện diện của chúng đi kèm với sự tăng hoặc giảm nguy cơ phát triển kết cục đó.

Thiết kế nghiên cứu tốt nhất cho nghiên cứu tiên lượng là nghiên cứu cohort. Trong trường hợp kết cục hiếm gặp hoặc cần thời gian dài để phát triển kết cục đó kể từ bằng chứng đầu tiên có yếu tố tiên lượng, có thể sử dụng thiết kế nghiên cứu case-control, nhưng các kết luận có được từ những kết quả của nghiên cứu này yếu hơn rất nhiều.

Những câu hỏi tiếp theo có thể giúp bạn quyết định một nghiên cứu tiên lượng có giá trị hay thích hợp không?{7}

Các bệnh nhân có được mô tả tốt, điển hình và ở một giai đoạn tương tự trong sự phát triển của bệnh hay không?

Tình trạng mà ta đang quan tâm cần được mô tả đầy đủ và tiêu chuẩn để quyết định một bệnh nhân có hay không tình trạng đó cần được nêu rõ.

Ví dụ, nếu người điều tra tập hợp một nhóm bệnh nhân có bệnh nha chu tuổi dậy thì khu trú, chúng ta sẽ muốn biết chính xác tiêu chuẩn chẩn đoán được dùng để lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu cohort. Vì có thể ta sẽ quan tâm đến kết cục của tình trạng này trên tất cả các bệnh nhân mắc, kết quả từ một nghiên cứu dựa trên dân số (population-based) (có thể là bệnh nhân được phát hiện từ bác sĩ nha chu cộng đồng) nơi có tất cả các mức độ của bệnh sẽ chứa nhiều thông tin hơn.

Nếu nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân nặng, khác thường hay khó chữa đến từ cơ sở khám chữa của trường đại học thì kết cục của những bệnh nhân này thường không tốt bằng và tiên lượng  bệnh sẽ có vẻ xấu hơn so với thực tế. Thêm vào đó, bệnh nhân nên được xác định và tham gia vào nhóm nghiên cứu theo tại cùng một giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn khởi đầu). Nếu bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ở các giai đoạn khác nhau của diễn biến lâm sàng, tiên lượng của bệnh sẽ bị biến đổi. Nếu bệnh nhân tham gia vào giai đoạn muộn hơn, thậm chí răng có thể đã mất. Vì dữ liệu được thu thập theo thời gian (để tránh sai số liên quan đến thiết kế hồi cứu) những kết quả bất lợi này sẽ không được tính và tiên lượng của bệnh thường sẽ có vẻ tốt hơn tiên lượng thực sự. Cũng như vậy, những bệnh nhân tham gia vào muộn, nhưng vẫn giữ được răng trong suốt quá trình diễn biến của bệnh thì những tiến triển tốt này cũng không được tính vào nghiên cứu làm cho tiên lượng chung sẽ xấu hơn.

Việc theo dõi có đủ dài và đầy đủ không?

Những kết cục lâm sàng quan trọng như một tổn thương sâu răng cần phục hồi hay mất răng có thể sẽ mất nhiều thời gian để xảy ra sau khi đã xác định được yếu tố tiên lượng. Do đó, thời gian theo dõi cần phải đủ dài để phát hiện được kết cục được quan tâm. Thêm vào đó, nếu việc theo dõi không đầy đủ, tính đúng đắn nghiên cứu sẽ bị đe dọa nghiêm trọng. Sự mất theo dõi bệnh nhân trong các điều trị lâm sàng thường ít khi được báo cáo, nhưng nó rất quan trọng đối với tính đúng đắn của nghiên cứu. 

Làm sao bạn biết được tính đúng đắn của nghiên cứu sẽ bị đe doạ do việc mất theo dõi bệnh nhân? 

Có một nguyên tắc là cần nghi ngờ một cách nghiêm túc kết quả của nghiên cứu nếu hơn 20% bệnh nhân không hoàn thành nghiên cứu. Bạn có thể cân nhắc tỷ lệ bệnh nhân mất theo dõi trong tương quan với tỷ lệ bệnh nhân phải chịu những kết cục bất lợi và giả định là “kịch bản xấu nhất” xảy ra – có nghĩa là giả sử là những bệnh nhân không hoàn thành nghiên cứu đều phải chịu kết cục bất lợi. 

Nhớ rằng, 2 trong số những nguyên nhân chính của việc bệnh nhân bỏ dở nghiên cứu là họ có thể tiến triển tốt lên hoặc xấu đi. Giả định kịch bản xấu nhất liệu sẽ thận trọng hơn là giả định rằng chỉ một phần trong số những bệnh nhân bỏ theo dõi (là bao nhiêu?) là có tiến triển xấu. 

Nếu số bệnh nhân bỏ theo dõi lớn và tỷ lệ những bệnh nhân có tiến triển xấu trong nhóm bệnh nhân còn lại là ít thì tính đúng đắn của nghiên cứu cần được nghi ngờ. Ví dụ, xem xét một nghiên cứu có 8% bệnh nhân bỏ theo dõi. 

Nếu tỷ lệ bệnh nhân có kết cục bất lợi trong nhóm còn lại là 30% và ta giả định kịch bản xấu nhất cho 8% bệnh nhân bỏ theo dõi, thì tỷ lệ bệnh nhân thực sự có kết cục xấu có thể cao đến 38%. Mặt khác, nếu tỷ lệ xấu trong nhóm bệnh nhân còn lại chỉ có 2%, ảnh hưởng của 8% bệnh nhân bỏ theo dõi, những người có thể có kết quả bất lợi, sẽ lớn hơn nhiều. Kịch bản xấu nhất trong trường hợp này gợi ý có thể tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xấu thực sự có thể cao đến 10%, hơn là 2%. Bạn sẽ có lý khi đặt câu hỏi về giá trị của nghiên cứu này. Nghiên cứu viên nên so sánh các đặc điểm lâm sàng và các đặc điểm nhân khẩu học của tất cả các bệnh nhân bỏ theo dõi với những bệnh nhân còn lại để xem có khác biệt quan trọng nào không. Thêm vào đó, việc biết được lý do bỏ theo dõi là rất quan trọng. 

Ví dụ, đơn giản là những bệnh nhân bỏ hẹn có thể nhìn chung là “không hợp tác” và sự không hợp tác này có thể là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng đối với nhiều bệnh lý.

Tiêu chuẩn kết cục có rõ ràng và có được áp dụng khách quan hay không?

Kết cục cần được định nghĩa rõ ràng. Ví dụ “implant thất bại” có thể mang nhiều ý nghĩa trừ khi các tiêu chuẩn được định nghĩa cụ thể. Nếu có bất kỳ đánh giá lâm sàng nào trong quá trình nhận định kết quả, người thăm khám nên được giấu kín với bất kỳ đặc điểm nào của bệnh nhân mà có thể ảnh hưởng đến việc diễn giải kết quả.

Có yếu tố tiên lượng không liên quan nào được điều chỉnh không?

Các yếu tố như tuổi hay điều kiện kinh tế xã hội có thể cản trở việc đánh giá tiên lượng. Mặc dù những yếu tố này không phải là nguyên nhân của kết cục nhưng nó có thể liên quan hoặc chỉ điểm cho các yếu tố tiên lượng thực sự. Ví dụ tuổi tác không gây ra sâu răng tiến triển nhanh, nhưng nó có thể liên quan đến sâu răng vì các yếu tố liên quan đến tuổi khác như thay đổi chế độ ăn, khô miệng do thuốc và tăng sự phụ thuộc chức năng (giảm khả năng tự chăm sóc bản thân). Tác giả nên công bố những yếu tố đã được thay đổi ở phần phân tích.

Bệnh nhân trong nghiên cứu có tương tự như bệnh nhân của tôi không? Liệu kết quả của

nghiên cứu có giúp tôi trong việc lựa chọn hay tránh các phương pháp điều trị hay cung cấp lời khuyên cho bệnh nhân không?

Đặc điểm của bệnh nhân nên được mô tả chi tiết để cho phép bạn đánh giá họ giống đến mức nào so với bệnh nhân của bạn. Biết được tiên lượng lâm sàng của một tình trạng có thể giúp bạn quyết định có can thiệp và khi nào sẽ can thiệp và sẽ nói gì với bệnh nhân.

Kết luận

Trong series này, chúng tôi nhấn mạnh các nguyên tắc và thảo luận các phương tiện cần cho thực hành nha khoa dựa trên bằng chứng. Bằng cách xây dựng công thức các câu hỏi lâm  sàng tập trung, thực hiện tìm kiếm y văn hiệu quả, đánh giá bằng chứng và, nếu liên quan, áp dụng nó cho bệnh nhân của mình, bạn có thể đương đầu với các thách thức trong việc cung cấp chăm sóc sức khỏe răng miệng có chất lượng trong một môi trường thay đổi nhanh chóng.

Xem thêm:

  + Nha khoa dựa trên bằng chứng phần I KHỞI ĐẦU

  + Nha khoa dựa trên bằng cứng phần III: Đi tìm đáp án cho câu hỏi lâm sàng – các câu hỏi trên internet

  + Nha khoa dựa trên bằng cứng phần IV: Thiết kế nghiên cứu và độ mạnh của chứng cứ

  + Nha khoa dựa trên bằng cứng phần V: Đánh giá phản biện Y văn nha khoa – các bài báo về liệu pháp

Tài liệu tham khảo

Dr. Sutherland is a full-time active staff member of the department of dentistry at the Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre, University of Toronto in Toronto.

Correspondence to: Dr. Susan E. Sutherland, Department of Dentistry, Suite H126, Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre, 2075 Bayview Ave., Toronto, ON M4N 3M5.

E-mail: susan.sutherland@swchsc.on.ca.

The views expressed are those of the author and do not necessarily reflect the opinions or official policies of the Canadian Dental Association References

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991.

Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone; 1997.

Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature.

III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271(5):389-91.

Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271(9):703-7.

Greenhalgh T. How to read a paper. Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ 1997; 315(7107):540-3.

Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Users’ guides to the medical literature. IV. How to use an article about harm. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271(20):1615-9.

Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users’ guides to the medical literature.

How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 272(3):234-7.

Haynes RB, Dantes R. Patient compliance and the conduct and interpretation of therapeutic trials. Control Clin Trials 1987; 8(1):12-9.